钱宇轩，苏旭东，杨 涛，郝 斌

山西白求恩医院（山西医学科学院 同济山西医院），山西医科大学第三医院血管外科，山西 太原 030032

临床中髂静脉压迫的盆腔肿瘤较为常见，常伴患侧肢体肿胀、疼痛以及静脉性跛行等症状，部分患者同时合并患侧肢体的下肢深静脉血栓，严重影响患者的生活质量[1-3]。目前，临床上常应用髂静脉支架植入术治疗肿瘤压迫性髂静脉狭窄患者的肢体静脉回流受阻症状，从而改善其生活质量[4-6]。鉴于此，本研究旨在探讨髂静脉支架植入术治疗肿瘤压迫性髂静脉狭窄的临床疗效，以期为临床治疗提供参考价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月至2021年6月山西白求恩医院（山西医学科学院 同济山西医院），山西医科大学第三医院收治的肿瘤压迫性髂静脉狭窄患者的临床资料。纳入标准：术前均行腹盆部增强CT检查，明确髂静脉受压均为外在压迫；恶性肿瘤未侵犯髂静脉；术前均未合并下肢静脉血栓。排除标准：合并精神性疾病；伴肝、肾功能异常；妊娠期、哺乳期女性。根据纳入与排除标准，最终纳入25例肿瘤压迫性髂静脉狭窄患者。其中，男性10例，女性15例；年龄38~82岁，中位年龄64岁；病变位置：左下肢12例，右下肢13例；病变均累及患侧的髂总及髂外静脉，狭窄程度均大于70%，病变长度60.03~116.50 mm，平均（80.30±10.32）mm；病程1~6个月，平均（4.60±0.45）个月；9例宫颈癌伴盆腔转移，5例膀胱癌伴盆腔转移，3例前列腺癌伴盆腔转移，3例恶性淋巴瘤，3例盆腔肉瘤，2例直肠癌伴盆腔转移。

1.2 治疗方法

采用Seldinger技术穿刺患侧股静脉，若术前评估患者受压髂静脉病变较长，则穿刺患侧腘静脉，置入6 F导管鞘，引入150 cm超滑泥鳅导丝及100 cm椎管，在数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引导下反复尝试成功开通病变段后，交换引入260 cm加硬导丝，选择10~14 mm直径的球囊对受压狭窄髂静脉部位进行预扩张，随后准确定位并释放12~14 mm直径的自膨式支架（植入Wallstent，Boston Scientific支架17枚；植入Zilver Vena，Cook Medical支架15枚）。根据病变长度植入不同数量的支架，再次造影明确支架内通畅并扩张完全，如支架未扩张完全，可给予相同直径球囊进行后扩张。手术结束后，拔除鞘管并压迫止血，根据肿瘤患者体内血液高凝状态于静脉内植入移植物。术后17例患者口服利伐沙班20 mg进行抗凝治疗，1次/天；8例患者皮下注射低分子肝素钙100 U/kg进行抗凝治疗，每12小时1次行抗凝治疗。术后，所有患者均使用医用弹力袜进行物理治疗。

1.3 观察指标及判定标准

术后3、6、12个月，采用彩色多普勒超声检查明确髂静脉支架通畅情况，使用静脉临床严重程度评分（venous clinical severity score，VCSS）评估患者下肢症状改善情况，包括10个项目，分别是疼痛、静脉曲张、静脉性水肿、色素沉着、患肢炎症、患肢硬结、溃疡数量、溃疡直径、持续时间、有无压迫性治疗，每项评分为0~3分，总分为0~30分，VCSS评分总分越高表明患者病情越严重[7]。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均成功进行手术，其中，18例患者植入1枚支架，7例患者植入2枚支架，操作过程中未发生血管损伤、穿刺部位出血及血肿。1例患者于术后第7个月因原发病死亡，其他24例患者均完成12个月随访，其中3例患者因髂静脉支架受压狭窄再次行介入手术干预，再干预术后患者髂静脉支架通畅良好。术后12个月，24例患者静脉一期通畅率为87.5%（21/24）。所有患者的肿胀、疼痛等症状均于术后2~3 d得到改善。术后3 d，患侧和健侧膝上15 cm平均周径差为（2.15±0.43）cm，低于治疗前的（6.03±0.56）cm，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后3 d，患侧和健侧膝上10 cm平均周径差为（1.63±0.38）cm，低于治疗前的（4.95±0.64）cm，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后3、6、12个月，VCSS评分依次为（4.78±0.85）、（3.56±0.73）、（3.23±0.61）分，均低于术前的（10.45±0.74）分，差异均有统计学意义（P＜0.05）。随访过程中未发生支架移位、断裂及抗凝出血事件，下肢静脉彩色超声检查未见静脉血栓形成。

3 讨论

下肢静脉高压性疾病多见于下肢深静脉血栓或导致下肢静脉流出道阻塞的先天异常性疾病，如May-Thurner综合征，已有文献报道先天性髂静脉受压综合征行髂静脉支架植入可有效改善患者的临床症状[8-10]，而对于后天因肿瘤外在压迫导致髂静脉回流受阻的解决方案及疗效相关报道较少。恶性肿瘤伴盆腔转移的患者大部分已发展至晚期，手术无法根治原有疾病，若患者同时合并髂静脉受压，出现下肢肿胀等一系列症状，将严重影响患者的生活质量。既往多采取压力支持治疗缓解患者的临床症状，但下地行走路程较长时，患者仍会出现下肢肿胀、疼痛等症状[11-12]。本研究行髂静脉支架植入治疗肿瘤压迫性髂静脉狭窄患者，有效缓解了患者的下肢肿胀症状，明显改善了患者的生活质量，与邓美香等[13]的研究结果一致。

恶性肿瘤患者下肢静脉血栓的发病率为4%~20%[14]，若患者同时合并髂静脉受压，静脉血栓发生率将增加2倍以上[15]，一旦发生静脉血栓，恶性肿瘤患者的生存率将明显下降。而行髂静脉支架植入可改善患者下肢静脉血液回流情况，预防下肢静脉血栓的发生[16-17]。

术中释放的支架需完全覆盖病变段，可保证良好的静脉流入道及流出道，因此能有效降低支架内再狭窄发生率。若病变累及髂总静脉，需将支架深入下腔静脉内1~2 cm，选择的支架直径应大于髂静脉管径的10%~20%，方能达到有效的径向支撑力，因此，本研究选用的支架为12~14 mm直径的自膨式支架。

本研究结果显示，所有患者肿胀、疼痛等症状均于术后2~3 d明显改善，术后3 d患侧和健侧膝上10、15 cm平均周径差均明显低于术前；术后3、6、12个月，患者的VCSS评分均明显低于术前，表明髂静脉支架植入治疗可明显改善肿瘤压迫性髂静脉狭窄患者的临床症状，提高患者的生活质量。VCSS评分系统可较好地反映患者治疗过程中的病情，从而客观评价该治疗方法的疗效，是目前国际上通用的调查量表[18]。

本研究所有患者在植入髂静脉支架后均行规律抗凝治疗，随访过程中均未发现出血事件。目前，对于髂静脉支架植入术后的抗凝方案仍存在争议。索飞飞等[19]报道了行髂静脉支架植入的患者口服利伐沙班20 mg，1次/天，为术后长期抗凝方案，术后随访2年，发现口服利伐沙班在预防支架内血栓形成方面与口服华法林无统计学差异。本研究结果显示，17例患者术后口服利伐沙班20 mg，1次/天；8例患者皮下注射低分子肝素钙100 U/kg，每12小时1次，术后第12个月24例患者的患肢静脉一期通畅率为87.5%（21/24）。随访过程中，3例患者因髂静脉支架受压狭窄再次行介入手术干预，分析原因为与原发疾病进展相关，因此，植入髂静脉支架后应同时鼓励患者积极治疗原发疾病，延缓疾病进展。

本研究不足之处在于该研究为非随机对照研究，且样本量较少，未来可适当增加样本量并采用随机对照研究进一步明确该治疗方法的有效性。支架植入后应同时积极治疗原发病，该治疗方案的远期疗效有待进一步观察。

综上所述，肿瘤压迫性髂静脉狭窄患者行髂静脉支架植入，可有效缓解患肢肿胀、疼痛等一系列因下肢回流受阻导致的症状。