丁亚坤，王 兵，王梦宇，高士钦，李 越，刘文江

郑州大学第五附属医院血管外科，河南 郑州 450052

肾动脉狭窄（renal artery stenosis，RAS）指由于动脉粥样硬化或大动脉炎等原因导致一侧或双侧肾动脉的管腔直径狭窄程度≥50%，从而导致继发性高血压、肾功能不全等症状的一类疾病，其中，50岁以上人群以动脉粥样硬化型肾动脉狭窄（atherosclerotic renal artery stenosis，ARAS）最为多见[1]。目前，RAS的治疗手段主要有腔内介入术和开放式手术两种，其中，腔内介入术主要包括经皮肾动脉成形术（percutaneous transluminal balloon angioplasty，PTBA）和经皮肾动脉支架置入术（percutaneous transluminal renal artery stenting，PTRAS）两种，但使用球囊扩张易引起血管内膜损伤甚至形成限流性夹层，从而使PTBA的中远期疗效不甚理想[2-5]。血管内膜损伤会引起血管壁平滑肌细胞增殖、迁移以及局部的炎症反应等，这些均是导致血管腔内再狭窄的重要因素[6]。因此，提高术中远期通畅率需解决的问题之一为减少内膜损伤和限流性夹层的形成。巧克力球囊是一种半顺应性的球囊，材质为镍钛金属丝，其名称得益于表面纵横交错形成的凹凸样结构，这种特殊结构使其能够更加充分地发挥高压强扩的优势，使其扩张后的弹性回缩大大减轻，同时也降低了限流性夹层等并发症的发生率[7]。国内对于巧克力球囊用于RAS患者的报道较少，鉴于此，本研究旨在探讨巧克力球囊扩张术在ARAS治疗中的疗效及安全性，以期为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年6月至2020年8月郑州大学第五附属医院收治的ARAS患者的临床资料。纳入标准：入院前均通过双功能超声检查（duplex ultrasonogrphy，DUS）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）或肾动脉造影等发现了特征性的影像变化并确诊为单侧或双侧RAS，狭窄率超过70%，狭窄收缩压差≥20 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）[8-10]；合并顽固性高血压，即规律联合使用多种降压药物后血压仍持续＞140/90 mmHg；合并慢性进展性肾病。排除标准：家属拒绝手术治疗；造影剂不耐受；合并严重肝肾功能衰竭，不能耐受手术；因血管硬化闭塞严重，单纯介入手段治疗效果欠佳。根据纳入与排除标准，最终纳入19例ARAS患者。其中，男性8例，女性11例，平均（65.3±7.8）岁，其中60岁以上患者15例；糖尿病病程≥10年8例，合并心脑血管疾病11例；单侧病变16例，双侧病变3例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备

完善术前传染病、电解质等常规检查，患者术前72 h遵医嘱进行双抗治疗，术前10 h禁食、禁水，并由专业人员进行手术部位的皮肤准备处理。

1.2.2 手术方法

应用数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），患者呈仰卧位，在严格无菌操作下消毒铺巾，经2%利多卡因逐层浸润麻醉后采用Seldinger技术穿刺股动脉，穿刺成功后置入6 F或7 F动脉鞘。经鞘管置入造影导管及超滑导引导丝，二者配合下行腹主动脉高压造影，明确RAS位置、程度，进一步于肾动脉再次造影，清晰显示狭窄部位后将导丝通过RAS病变，引入合适尺寸的巧克力球囊，待球囊通过狭窄部位后扩张球囊2~3 min（先半压后额定压力），撤出球囊观察血管扩张情况、是否有造影剂外渗。15 min后再行造影，当狭窄管腔无明显回缩时拔出鞘管，压迫止血带加压包扎。术中使用肝素钠注射液60~80 U/kg静脉推注以预防血栓形成。

1.3 术后处理

患者术后绝对卧床24 h，常规双抗治疗，监测血压，期间患者正常服用高血压、糖尿病等基础疾病治疗药物，并根据患者具体情况及时调整高血压药物。

1.4 观察指标及术后随访

术后随访6个月，电话随访记录患者的血压情况，服用降压药物的种类，心、脑、肾不良事件的发生率，靶血管是否发生再狭窄。手术成功标准为术后造影血管通畅，管腔残余狭窄率＜30%，无造影剂外渗。

2 结果

19例患者均成功重建狭窄肾动脉血管，手术成功率100%。术后随访，17例（89.47%）患者血压可稳定在140/90 mmHg以下，2例患者血压控制不佳，考虑与血管硬化程度较重有关。术后服用降压药物减少1种以上16例（84.21%）；1例（5.26%）出现缺血性脑病，考虑与心脑血管方面基础疾病有关；1例（5.26%）发生再狭窄，经支架置入后患者血流恢复通畅。

3 讨论

动脉粥样硬化、大动脉炎、肌纤维发育不良等都是RAS较常见的发病原因，其中大动脉炎、肌纤维发育不良主要见于青少年人群，而50岁以上人群中主要以动脉粥样硬化为主。RAS导致的血流动力学改变会引起患者出现肾血管性高血压，继发的内分泌-体液调节系统紊乱使肾脏持续缺血并损伤肾功能，如不及时干预，最终将进展为终末期肾病[11-13]，因此，对RAS进行早诊断、早治疗显得尤为重要。

Grüntzig等[14]率先报道了使用球囊导管PTBA成功治疗RAS导致的高血压，PTBA也因其疗效显著、创伤小、患者术后恢复时间短、可重复进行等优势而被推广应用。目前，介入治疗是RAS的首选治疗方式，主要包括PTBA、PTRAS两种，但普通的PTA球囊因其在扩张过程中产生不同程度、不同方向的剪切应力，从而使手术过程中易产生限流性夹层[15]。巧克力球囊采用镍钛约束丝和等距间隔的减压槽构成凹凸状的结构，可使球囊在使用过程中可控、均匀、无创伤的进行扩张，因其不会对血管壁产生不规则的剪切应力，所以能够大大降低手术过程中出现限流性夹层的风险[16]。本研究结果显示，19例患者术中均未出现夹层，术后89.47%的患者高血压均得到改善，84.21%的患者服用降压药物减少1种以上。术后2个月，1例患者出现靶血管再狭窄，考虑与动脉硬化程度较重有关，经支架置入治疗后血流恢复通畅，血压控制良好。术后3个月，1例患者出现缺血性脑病，考虑与患者慢性基础疾病的病程较长及颈动脉狭窄等有关。本研究存在一定的局限性，样本量较少且随访时间较短，后期有待做大样本、多中心的研究，结论将更加具有说服力。

综上所述，巧克力球囊扩张术治疗ARAS疗效显著，可有效改善患者的顽固性高血压等问题，可降低夹层形成率，安全性较好，具有较高的临床应用价值。