马晨曦 冯淬灵 郑佳昆 冯 枫

(1 北京中医药大学东直门医院,北京,100700; 2 北京大学人民医院,北京,100044)

失眠指由于无法入睡或无法保持睡眠状态,睡眠质量或时间下降,不能满足生理需要,影响社会功能的一种主观体验[1],通常表现为入睡困难、睡眠维持障碍、睡眠质量下降和总睡眠时间减少,同时伴有日间功能障碍[2]。失眠是临床常见的睡眠障碍,大多病程较长、易反复,影响身心健康和社会功能,发病率逐年增高,是现代社会面临的一个重要问题。过去曾根据病因将失眠分为原发性失眠、继发性失眠及其他类别,但在临床上失眠常与其他疾病同时发生,很难确定这些疾病与失眠之间的因果关系,因此根据《中国成人失眠诊断与治疗指南(2017版)》现在临床更多使用共病性失眠(Comorbid Insomnia)的概念[2],这不影响针对失眠的临床评估和处置。

中医治疗是失眠诊治的主要干预措施之一,历史悠久,疗效确切,个体化强。历代医家治疗失眠方法众多,有从外感和内伤辨证,以寒热虚实论治者;有从阴虚内热,热扰心神病机出发治疗者;明代张景岳提出从阴引阳,从阳引阴之法,多为后来医者推崇;清代王清任提出活血化瘀法和对应方剂,被后世广泛应用。随着中医学和睡眠医学的发展,现代医家对失眠总结出不同分型和治法,总的来说以脏腑、虚实为核心辨证论治,补虚泻实,调整阴阳。国医大师王琦院士博采众长而不拘泥,独创交合安魂汤,善用血府逐瘀汤,从气分血分论治,交汇阴阳,调和营卫,注重服药时间[3-4],临床治疗失眠收效者甚多。本研究纳入门诊共病性失眠病例139例,分析病案临床表现、证候、治法、方剂和药物,试阐发王琦院士治疗失眠的临床遣方用药思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年6月至2019年8月期间就诊于北京中医药大学国医堂王琦院士门诊的失眠患者。失眠的主症通常表现:入睡困难(入睡潜伏期超过30 min)、睡眠维持障碍(整夜觉醒次数≥2次)、睡眠质量下降和总睡眠时间减少(通常少于6.5 h)[2]。

1.2 诊断标准 依据《中国成人失眠诊断与治疗指南(2017版)》,失眠分为慢性和短期。慢性失眠的诊断标准[必须同时符合1)～6)]:1)存在至少一种睡眠异常(患者自述或他人观察到):a.入睡困难;b.睡眠维持困难;c.比期望的起床时间更早醒;d.在适当的时间不愿意上床睡觉。2)存在至少一种与失眠相关的日间症状(患者自述或他人观察到):a.疲劳或全身不适感;b.注意力不集中或记忆障碍;c.社交、家庭、职业或学业等功能损害;d.情绪易烦躁或激动;e.日间思睡;f.行为问题(多动、冲动或攻击性等);g.精力和体力下降;h.易犯错或发生事故;i.过度关注睡眠问题或对睡眠质量不满意。3)睡眠异常症状和相关的日间症状不能单纯用没有合适的睡眠时间或不恰当的睡眠环境来解释。4)睡眠异常和日间症状至少每周出现3次。5)睡眠异常和日间症状持续至少3个月。6)睡眠和觉醒困难不能被其他类型的睡眠障碍更好地解释。短期失眠的诊断标准:符合慢性失眠第1～3、6条标准,但病程不足3个月和(或)相关症状出现的频率未达到每周3次。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准,年龄≥8岁，服用中药治疗的病例。

1.4 排除标准 病案不完整、未服用中药治疗者。

2 结果

2.1 一般资料 收集病例共计139例,233诊次,女77例,占55.4%、128诊次,男62例,占44.6%、105诊次;平均年龄(49.12±11.84)岁,最小19岁、最大85岁;病程最长40年、最短2周,根据病程长短分类则属于慢性失眠113例、短期失眠26例。

2.2 临床表现

2.2.1 主症 统计分析233诊次中失眠相关主症,入睡困难出现167次,占71.7%;睡眠维持障碍出现185次,占79.4%(易醒出现136次,占58.4%;早醒出现49次,占21.0%;睡眠质量下降(包括多梦)出现26次,占11.2%;总睡眠时间减少(包括彻夜难眠)出现144次,占61.8%。

2.2.2 伴随症状 本研究纳入的139例病例均属共病性失眠,出现的伴随症状可分为:疲乏、躯体症状、情志和认知症状、妇科症状、男科症状及其他症状等6类。躯体症状包括疼痛、寒热、汗出、头身胸腹、耳目、饮食和二便等不适;情志和认知症状包括烦躁易怒、焦虑抑郁、健忘等;妇科症状包括月经量少、经期异常、月经色暗有血块、痛经、闭经、乳房胀痛等;男科症状包括尿急、尿不尽、尿痛、尿分叉、尿等待、梦遗等;其他症状包括打鼾、脱发、痤疮、咳嗽、咳痰。见表1。

表1 139例失眠患者的伴随症状(次)

2.3 证候分布 心肾不交证、心脾两虚、瘀血内阻为前3位。见表2。

表2 139例失眠患者233诊次的中医证候

2.4 治疗主方 交合安魂汤和血府逐瘀汤应用最多。见表3。

表3 139例失眠患者233诊次的治疗主方

2.5 药物运用 通过系统聚类,结合专家经验,可以看出王琦院士临床治疗失眠常用药(方剂)有:半夏、紫苏、百合、夏枯草(交合安魂汤),当归、柴胡、川芎、赤芍、桃仁、枳壳、地黄、川牛膝、红花、桔梗(血府逐瘀汤),麦冬、五味子、太子参(生脉饮)。在此基础上还有增加的药味,如:交合安魂汤常加合欢花、萱草、决明子、延胡索、甘松、合欢皮、苦参、败酱草,生脉饮常加刺五加、丹参、黄芪。见图1。王琦院士临床治疗失眠最常用交合安魂汤、血府逐瘀汤2个方剂,常加用海螵蛸、仙鹤草、延胡索、牡蛎、桂枝、甘松、砂仁等药。见图2。

3 讨论

3.1 统计结果分析 从症状来看,失眠患者中近八成出现睡眠难以延续,多于入睡困难,五分之三以上出现睡眠时长不足,值注意的是部分患者不是仅有一项失眠主症,这不难解释疲乏为何是最多出现的伴随症状,而烦躁易怒仅次其后。出现焦虑、心慌、胸闷、气短者较多,患者会描述因失眠而焦虑和因焦虑而失眠或二者兼而有之的体验,并可随之出现心慌、胸闷、气短、腹胀等不适,但检查往往得不到支持心血管、呼吸、消化系统等疾病的证据,指南将推荐对这类患者加用心理干预,治疗躯体化症状[2]。从中医角度看,这些不适可以解释为肝气郁结,《类证治裁·肝气肝火肝风》曰:“肝性升散,不受遏郁,郁则经气逆。”肝气失于疏泄条达,肝气郁结,可出现情志抑郁、胸胁或少腹胀满,妇女还可伴有月经不调,当选用疏肝解郁之药。另外,出现自汗、口干、怕风怕冷者亦较多,可能提示失眠者有气虚的表现。《素问·举痛论》曰:“百病皆生于气。”综上所述,从气分治疗失眠具有理论依据,也是临床需要。证候的频次从高到低依次为:心肾不交、心脾两虚、瘀血内阻、肝胃不和、痰热内扰、肝郁化火、阴虚火旺、心胆气虚。患者的证候表现往往不是单纯归属一类,而是2种或以上,甚至临床表现难以明确提示证候,这正是失眠的特点,也是历代医家提出多种认识和治法的原因,王琦院士临床遣方也灵活多样,使用最多的前10位方剂依次是:交合安魂汤、血府逐瘀汤、桂枝茯苓丸、高枕无忧汤、生脉饮、柴胡桂枝汤、栀子豉汤、甘麦大枣汤、消瘰丸、半夏泻心汤。不过,临床表现复杂的疾病治疗并非需要一一对应用药,否则看似兼顾实为掣肘。清代医家王清任提出活血化瘀法并创血府逐瘀汤,国医大师颜德馨曾提出“久病必有瘀,怪病必有瘀”,综上所述,从血分论治失眠正是提纲挈领的治法之一。

《素问·调经论》曰:“人之所有者,血与气耳。”王琦院士独创交合安魂汤从气分论治,善用血府逐瘀汤从血分治疗,交汇阴阳,调和营卫,使患者得以安然睡眠。通过系统聚类和核心药物共现网络,可以看出王琦院士临床治疗失眠的常用方剂正是:交合安魂汤(半夏、紫苏、百合、夏枯草)和血府逐瘀汤(当归、柴胡、川芎、赤芍、桃仁、枳壳、地黄、川牛膝、红花、桔梗),临证还增加药味。

3.2 失眠的中医病机 王琦院士认为失眠病机是“阴阳失交,营卫失和”,观点源于《黄帝内经》[12]。《素问·阴阳应象大论》曰:“阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也。”卫阳通过阳跷脉、阴跷脉而昼行于阳,夜行于阴。脏腑调和,气血充足,心神安定,心血得静,则卫阳能入于阴。中医认为正常的睡眠,依赖于人体的“阴平阳秘”,失眠属“不寐”范畴,是阳不入于阴引起的,以经常不易入寐为特征的病证,不易入睡、易醒、醒后不能再寐、时寐时醒或彻夜不寐,并常伴有日间精神不振、反应迟钝、体倦乏力,甚则心烦懊恼,又称“不得眠”“目不瞑”等。因此治疗上,交汇阴阳、调和营卫是主要原则。交汇阴阳即引阳入阴,阳不入于阴则入寐,用交合安魂汤燮理阴阳;调和营卫即从气分血分论治,气为血之帅,气行则血行,血为气之母,血能载气;气滞则血瘀,血不行而气自郁,用血府逐瘀汤活血祛瘀、行气解郁。如此方可气血调畅,阴平阳秘,整夜安睡。

3.3 王琦院士运用交合安魂汤治疗失眠 交合安魂汤,即夏枯草、半夏、百合、苏叶,是王琦院士创制的方剂[13],常作为治疗失眠的基础方。夏枯草冬至后生,夏至时枯;半夏生于五月当夏季之半。夏枯草得至阳之气而长,可收卫气归入阳;半夏得至阴之气而生,可引卫气从阳入阴,二药一收一引,协调阴阳之气,使阴阳配合,序行营卫。《侣山堂类辨》云:“庭前植百合、紫苏各数茎,见百合花昼开夜合、紫苏叶朝挺幕垂,因悟草木之性,感天地阴阳之气而为开阖者也。”百合与苏叶调整阴阳开阖而安神。服药时间上嘱患者16:00及晚上睡前2 h服用,借天地阳气正在收敛潜降之势,引阳入阴。

王琦院士临床常在交合安魂汤基础上加用其他药物[14],如伴心神不宁则加甘松、苦参,即“高枕无忧汤”,其中甘松开郁镇静安神;苦参清热镇静[11],《本草纲目》曰:“苦参、黄柏之苦寒,皆能补肾,盖取其苦燥湿,寒除热也。”或加延胡索通畅气血,《本草纲目》曰:“延胡索能行血中气滞,气中血滞。”萱草,又名忘忧草,《本草求真》曰:“清心利水除烦。萱草(专入心脾)……能以去湿利水,除热通淋,止渴消烦,开胸宽膈。令人心平气和,无有忧郁。”常用于解心境不舒[11]。加龙骨、牡蛎镇静安神[15];茯苓、陈皮祛痰化浊;郁金、合欢皮疏肝解郁;砂仁行气调中;加黄连、肉桂交通心肾等。

3.4 王琦院士运用血府逐瘀汤治疗失眠 血府逐瘀汤方出自清代医家王清任所著《医林改错》,由桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、生地黄、柴胡、枳壳、牛膝、桔梗、甘草等11味药组成,方中当归、赤芍、川芎、桃仁、红花活血化瘀;牛膝祛瘀、通血脉,并引血下行;柴胡疏肝解郁、升达清阳;桔梗、枳壳开胸引气;生地黄凉血清热,配当归养血润燥,使瘀去而不伤阴;甘草缓急,通百脉以调和诸药。全方配伍动静结合,升降有序,阴阳相济,既行血分瘀滞,又解气分郁结,活血而不耗血,祛瘀又能生新,有活血祛瘀、行气止痛之效,用于治疗胸中血瘀[16]。

王琦院士常将血府逐瘀汤应用于治疗顽固性失眠,并在其基础上加用其他药物[17-18]。失眠日久者多虚实夹杂,加用麦冬、五味子、太子参,取生脉饮养阴益气之功,麦冬味甘、微苦,性微寒,归心、肺、胃经,能养阴生津,清心;五味子味酸、甘,性温,归肺、心、肾经,功效益气生津,补肾宁心;太子参味甘性平,归脾肺经,能益气健脾。还可临证加用其他药物,如:加丹参增强活血祛瘀之力,入心、肝经,可祛瘀止痛,活血通经,清心除烦,可祛“干血”[11]。《本草备要》曰:“补心,生血,去瘀。”气虚者加黄芪,味甘性温,归肺脾经,功效补气,《本草新编》曰:“气薄而味浓,可升可降,阳中之阳也,无毒。专补气。入手太阴、足太阴、手少阴之经。其功效甚多,而其独效者,尤在补血。”加用刺五加益气健脾,补肾安神,现代药理研究显示其有镇静、抗疲劳作用[19-20]。决明子味甘、苦、咸,性微寒,归肝、大肠经,功效明目和通便;败酱草性凉,味辛、苦,功效清热解毒;仙鹤草味苦、涩,性平,归心、肝经,功效收敛止血,补虚;海螵蛸味咸、涩,性温,归脾、肾经,功效收敛止血,涩精止带,制酸止痛。

5 结语

失眠是睡眠质量或时间下降,不能满足正常生理需要的一种主观体验,失眠患者往往临床表现复杂。王琦院士治疗失眠常用自创方剂交合安魂汤和经典方剂血府逐瘀汤,喜加用甘松、苦参、延胡索、萱草、龙骨、牡蛎、郁金、合欢皮、黄连、肉桂、麦冬、五味子、太子参、黄芪、丹参、刺五加等药,并注重服药时间:提倡16:00及晚上睡前2 h服用,借天地阳气正在收敛潜降之势,引阳入阴,如此阳入于阴则患者可得安睡。王琦院士治疗失眠方法独特,临床常有收效。