汪鸽 韩延华

黑龙江中医药大学 哈尔滨 150040

早发性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）是指女性40岁以前，由于卵巢功能减退引起的一系列临床综合征，主要表现为月经紊乱，包括月经稀发或者闭经（4个月以上），同时伴有促性腺激素升高，连续两次促卵泡生成素（follicle-stimulating hormone，FSH）水平＞25 U·L-1（间隔4周）以及波动性雌激素水平降低[1]。由于环境污染、巨大的生活和工作压力等因素，POI已成为全球备受关注的问题。既往研究表明，40岁前女性POI的发病率约为1%，30岁前女性的POI发病率为1‰[2]。

中医学中虽无POI的病名，但与古代医籍中“经水早断”“年未老经水断”的描述极为相似。此外，POI患者的临床表现与 “月经过少”“闭经”“血枯”“血隔”“不孕”等疾病也有密切的关联性。龙江韩氏妇科是全国首批64家中医流派传承建设单位之一，始于道光年间，至今已逾180年，是龙江中医流派之典范，名医辈出，学术影响深远[3]。韩氏传人以其崇经不拘经，师古不泥古的学习精神和多年的临证经验，形成了独树一帜的学术风格。韩氏将理论结合临床实践，以肝肾学说为基础，认为肝肾为POI发病之根本，并贯穿病机之始终，而其他脏腑功能失调是发病的重要环节。现将其诊治思想浅析如下，以飨同道。

1 理论基础

“肝肾学说”是韩百灵先生广纳众家之长，总结古人经验提出的独创理论。韩老认为，肝肾与女子经孕产乳息息相关，与女子血海、胞宫功能和经络联系最为直接、密切，这些特点是其他脏腑所不具备的。韩氏根据生理病理关系提出妇人以肝肾为本，以精血为用[4]8。

在生理方面，肝肾同为女子之先天，肾藏精，肝藏血，精聚为髓，髓化为血，精血同源互生。肾主封藏，肝主疏泄，二者藏泄互用，对立统一，相辅相成，共同维持人体气血阴阳平衡。精藏于肾，而又依靠肝之疏泄与条畅气机的功能散布于五脏六腑，促进机体生长发育。

在病理方面，二者水木相生，互为因果，伤则俱伤，终至肝肾两亏，藏泄失度，精血双亏。女性性喜偏碍，不遂则郁，阻遏肝气条达，损伤阴血，肝血不足，子盗母气，亦可暗耗肾精。肾喜沉潜，妄动则耗，若肾阴亏虚，母病及子，则肝阴失养，肝阳上亢，水不涵木；肾阳虚衰，阳气升发不足，母病及子，肝失温煦。

韩老认为，一旦肝肾功能失调，便会影响到冲任胞宫的生理功能，从而发生经、带、胎、产、乳、杂诸多妇科疾患，因此每每临证，皆重视肝肾学说的运用。

2 病因病机

基于肝肾学说理论，韩氏认为POI的病机与肾水不足、肝失疏泄息息相关。肾藏精，肾主生殖，“胞络者系于肾”，正如《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”说明肾精充足，阴阳平衡可助卵泡化生，胞宫行使正常功能。《医学正传》记载“月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸……渐而至于闭塞不通”[5]，《傅青主女科》指出“经水早断，似乎肾水衰涸”[6]，可见肾气旺盛，精血充盈，血海满溢，月事顺下，卵子成熟，孕育有期。故韩氏认为本病的发生首要责之于肾，一部分原发性POI患者，是因先天禀赋不足，遗传父母之伏毒[3]，精气匮乏，冲任、血海空虚；继发性POI患者多源于后天早婚多产、房事不节、大病久病等原因致肾精匮乏，冲任损伤，无血可下。

女子以血为本，以肝为先天，《素问病机气宜保命集》云：“妇人童幼天癸未行之间皆属少阴，天癸既行皆从厥阴论之。”[7]说明妇科诸多疾病位于天癸既行而未绝之时，妇女特殊的生理性格特点与肝藏血、主疏泄的生理功能，以及喜条达、恶抑郁的生理特点密切相关。《本草衍义》记载：“夫人之生以气血为本，人之病未有不先伤其气血者……思虑过当，多致劳损……女则月水先闭。”[8]妇人之疾，郁证居多，情志致病不容小觑。现代社会女性在经济和人格上独立，扮演的社会角色愈发重要，而工作压力巨大、人际关系复杂以及家庭生活烦扰等若不能适时调节，均会影响女性情志，致肝木不疏，气机郁滞，郁久化火，耗伤气血；或子病及母，不能荣肾填精，下养胞宫，经血无源，发生POI。《张氏医通》曰：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血。”[9]肾精濡润肝血，肝血滋养肾精，肝肾二脏相互滋生，协调共济，开合有度，经水方能得以输布，卵子得以化生，若一方损，则俱损。此外，POI与脾主生化气血和心主血脉亦相关，但应以肝肾为核心。

3 诊治经验

3.1 滋水涵木，调理冲任 韩氏在治疗上四诊合参，辨证详明，将“肝肾学说”贯穿于疾病的辨治之中，以滋水涵木、调理冲任为主，临床诊疗中补肾不忘调肝，随证加减，促进残余卵泡复苏，从根本上改善下丘脑-垂体-卵巢轴 （相应于肝肾-冲任-胞宫轴）的功能，恢复卵泡正常生长发育。常以百灵育阴汤为主方加减，组成：熟地黄20 g，白芍20 g，山茱萸20 g，山药20 g，川续断20 g，桑寄生20 g，阿胶（烊化）10 g，杜仲20 g，怀牛膝20 g，海螵蛸20 g，龟甲20 g，牡蛎30 g，生甘草10 g。

本方是韩氏妇科代表方剂之一，充分体现了韩老重视肝肾和精血的学术思想[10]。方中熟地黄、山茱萸、杜仲、续断、桑寄生滋补肝肾、强筋壮骨、填精益髓；在众多补肝肾药中，加入山药，肝肾同补，兼顾脾气，健脾以补先天，益肾而助后天；善用牡蛎、海螵蛸、龟甲、阿胶等血肉有情之品，益肾养血滋阴；白芍酸甘以养肝柔肝，恢复肝的柔顺调达之性；怀牛膝补肝肾、活血祛瘀，引血下行；生甘草补虚，并调和诸药，全方共奏滋水涵木、养血育阴之功[4]233。

同时，还以补肾活血调冲汤加减，组成：熟地黄20 g，山药20 g，枸杞子20 g，菟丝子15 g，巴戟天20 g，怀牛膝20 g，当归15 g，赤芍15 g，益母草20 g，丹参15 g，川芎10 g，鳖甲20 g。

本方在一派滋补肝肾、养血填精药的基础上加当归、川芎，活血、养血、行气三者并举，润燥相济，当归之润可制川芎之燥，川芎之燥又可制当归之腻，祛瘀而不伤气血，补血而不致气滞血瘀，从而发挥活血祛瘀、养血和血的功效；益母草、丹参、赤芍，活血调经、散瘀止痛，在补肾基础上活血、调冲任，而使经自调；鳖甲滋阴潜阳、填精益髓，全方补中有疏，滋而不腻，活血而不伤身，共奏补肾填精、活血调经之效[4]251。

以上方药以肝肾为主，兼调他脏，使肾精旺盛，肝气得舒，血海满溢，胞宫受于滋养，如好雨知时节，润泽万物，大地回春，经水行而育子嗣也。

3.2 分期调治，灵活化裁 韩氏根据天人相应的理论和阴阳消长规律，结合西医学的月经分期——卵泡期、排卵期、黄体期、月经期，顺应月经周期的时序性，结合患者体质，辨病、辨证、辨体，采取个性化治疗。

经后期，多阴长阳消，血海空虚，精血匮乏，胞宫藏而不泻，阴血渐复，为卵泡的发育、内膜的生长提供物质基础。此期治宜补肾填精、育阴养血，方用百灵育阴汤，以提高天癸水平，充血海，促卵泡成长及内膜增厚。

经间期，“重阴必阳”，阴精至盛，阳气萌生，此期卵泡逐渐发育成熟，卵子施泄，为“氤氲之候”，是孕育的关键时期。卵泡的生长依靠肾中阴气的滋养，卵泡的排出依靠肾中阳气的鼓动，此时需要推动氤氲气血的活动。此期治宜阴阳并补，活血调冲，以增加卵巢血流，促进卵泡生长、排出，方用百灵育阴汤加淫羊藿、巴戟天、赤芍、红花等，以补充命门之火，鼓舞元气，通达冲任气血，卵子顺利施泄。

经前期，阴盛阳生，渐至重阳，气达饱和，血海满溢。此期治宜补肾助阳、辅助阳长，温煦胞宫，固摄冲任，促黄体成熟，为卵子着床、发育或月经来潮提供先决条件，方用百灵育阴汤加巴戟天、鹿角霜、淫羊藿等。此外，韩氏常在患者月经前一周加入益母草、丹参等行气活血之品，以使经行顺畅。

行经期，是“重阳转阴”的质变过程，重阳则开，此时胞宫由满而溢，泻而不藏，血室正开，经血下行。此期治以活血化瘀、通因通用、因势利导为主，使应泄的经血顺利排出，方用补肾活血调冲汤加减。

韩氏在此基础上临证化裁，若烦躁易怒或情志抑郁者，加柴胡、枳壳、香附以疏肝行气以解郁；若五心烦热者，加知母、地骨皮以滋阴除烦以清虚热；子宫卵泡发育不良者，加紫河车、海龙等血肉有情之品直入冲任督带，通奇经而充髓海，促进子宫发育；肾虚腰酸者，加狗脊、骨碎补等补肾益髓以强腰膝；若失眠较重者，加合欢花、远志疏肝宁心以安神；偏肾阳虚，症见畏寒肢冷，下肢尤甚者，加肉桂、淫羊藿以温补肾，引火归原。

3.3 注重预警，防微杜渐 “早干预，早治疗”是延缓和预防POI发生的重要手段，有着重要的临床和社会意义[11]。当机体出现月经量少、闭经，严重者还会出现阴道干涩、潮热盗汗等，这是卵巢功能开始减退的重要信号，应加以重视，及时治疗，防止病情发展和加重。由于女子特殊的生理状况，经孕产乳皆以血为用，且数伤于血，常常处于阴常不足、阳常有余的状态，所以韩氏常嘱患者尽量避免或减少流产，勿节食减肥，注意平衡膳食，避免熬夜，顺应自然规律，起居有常，劳逸结合，保持心情愉悦，可以采取一些情志疗法，如以情胜情疗法、幽默疗法、音乐疗法等，做到欲治其疾，先治其心[12]，这些均是预防POI的首要方法[13]。

4 病案举隅

患者王某，女，哈尔滨人，30岁，已婚未育，2020年11月13日初诊。主诉：经水错后1个月余。现病史：近2年月经偶有错后，最长半年一行。平素倦怠乏力，记忆力下降，耳鸣，腰膝酸软，平素压力大，心烦易怒，有白发，舌淡暗，苔薄白，脉沉细无力。患者13岁月经初潮，既往月经周期规律，月经周期24～26 d，7 d净，量少，色淡，孕4产1流3。末次月经：2020年9月21日。辅助检查：于我院查性激素六项示：FSH 32.34 mU·mL-1，促黄体生成素（luteinizing hormone，LH）11.98 mU·mL-1，雌二醇（estradiol，E2） 23.00 ng·mL-1， 孕酮（progesterone，P）＜0.10 ng·mL-1，抗缪勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）＜0.01 ng·mL-1。 超声示子宫稍小，42 mm×27 mm×35 mm，内膜厚度4.2 mm。西医诊断：POI；中医诊断：月经后期（肝肾失调）。治则：补肾疏肝、养血调经。予百灵育阴汤加减：熟地黄20 g，山茱萸20 g，山药20 g，白芍20 g，杜仲20 g，桑寄生20 g，续断20 g，女贞子20 g，怀牛膝20 g，鳖甲20 g，巴戟天20 g，甘草10 g，香附15 g，郁金20 g，益母草20 g，丹参20 g，狗脊20 g，菟丝子40 g，紫河车3 g，海龙3 g，紫石英15 g，何首乌20 g。共30剂，水煎，早晚分服。并嘱患者调节情绪，放松心情，释放压力，多吃大豆异黄酮类食物。

2020年12月12日复诊。服药后月经尚未来潮，仍有腰痛，腹泻，上方去菟丝子、紫河车、海龙，加诃子10 g、补骨脂10 g、菟丝子50 g、紫河车5 g、海龙5 g。共15剂，服法同前。

2020年12月26日复诊。服药后月经来潮，现为月经第2天，量少，色淡，诸症均有好转。予补肾活血调冲汤加减：熟地黄20 g，炒山药20 g，枸杞子20 g，菟丝子50 g，巴戟天20 g，怀牛膝20 g，当归20 g，赤芍15 g，益母草20 g，丹参20 g，川芎15 g，鳖甲20 g，海龙5 g，炒白术20 g，狗脊20 g。 共7剂，服法同前。

2021年1月4日复诊。本次月经带血7 d，现为血止第4天，服药后无明显不适。守2020年11月13日方，去益母草、丹参，加阿胶10 g、海螵蛸20 g、牡蛎20 g，将山药改为炒山药20 g，菟丝子改为50 g、紫河车改为5 g、海龙改为5 g。 共10剂，服法同前。

2021年1月12日复诊。守上方加益母草20 g，继服15剂，服法同前。

2021年1月26日复诊。月经今日来潮，予补肾活血调冲汤加减，月经量较前增加，色正常，小腹轻微疼痛，余症好转。守2020年12月26日方去狗脊，共7剂，服法同前。

守以上治法及方药连续治疗2个月余，于2021年3月27日复查性激素六项指标均恢复正常，超声显示内膜较前增厚，子宫卵巢均有增长，患者大喜。

按语：该患者多产伤肾，又因平素压力大，性急，致肾肝母子同病，两脏相伤，无血可下，故而出现月经后期、腰酸耳鸣、倦怠之症。辨证为肝肾失调，治以补肾填精、疏肝养血、活血调经。予以分期调治，月经前后用百灵育阴汤为主方，经期予补肾活血调冲汤为主方加减，因患者雌孕激素水平较低，故方中运用海龙和紫河车以及大量菟丝子，以提高患者雌孕激素水平，促进卵泡发育和内膜增长，终使患者经行顺畅，卵子得生。

5 结语

韩氏基于肝肾学说，认为POI主要以肝肾二脏功能失常为主，病因病机不外乎肾水不足、肝失疏泄，治以滋水涵木，调理冲任。临证时基于“天人合一”与“治未病”思想，辨证论治，方药精专；同时嘱患者顺应自然，建立正确的生活方式，做到起居有常、饮食均衡、适度运动、心情舒畅，方能正气存内，邪不可干[14]。肝肾相安，月水自调，卵子得生，则经行胎产，无所烦忧。