许文彬 施卫兵，2 崔何晴 郭锦晨

1.安徽中医药大学第一附属医院 合肥 230031 2.安徽省施卫兵名中医工作室 3.安徽中医药大学

胡国俊（以下尊称胡老）出生于皖南新安中医世家，系国家中医药管理局首批名老中医学术经验继承人，全国第四、五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第二届全国名中医，南京中医药大学师承博士研究生导师。胡老自幼随父学医，尽得真传，尤其擅长运用中医药治疗肺系疾病，作为安徽省抗击新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠肺炎）中医高级别专家组专家，通过亲临一线和远程会诊等方式，参与诊治了大量新冠肺炎患者，积累了丰富的临床经验，经其辨治疗效满意者众多。现将胡老辨治新冠肺炎的经验和临证用药特点介绍如下，以期为中医药防治新冠肺炎提供有益的思路和方法。

1 病因病机

新冠肺炎归属于中医“疫”病范畴，病因是感受“疫戾”之气[1]。关于疫病的描述最早见于《黄帝内经》，《素问·刺法论》中提出了“五疫”与“三年化疫”之说，“余闻五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似，不施救疗，如何可得不相移易者？”“不相染者，正气存内，邪不可干；避其毒气，天牝从来，复得其往，气出于脑，即不邪干。”由此可见，《黄帝内经》不仅阐明了“疫”是一种传染性强、传播广泛的传染病，而且提到其传播途径是通过口鼻而入，预防的方法则是正气存内，邪不可干。明代吴又可在《温疫论·自序》中提到温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感，并在《温疫论·上卷·原病》中指出：“病疫之由，昔以为非其时而有其气。”[2]说明异常的气候、环境变化对瘟疫具有影响。清代新安医家王勋[3]在《慈航集》中提出寒邪致疫的观点：“凡大瘟疫之年，或冬无雨雪，或夏多亢旱……，殊不知病因受寒引动内火，太阳、阳明合病，其为半表半里证明矣。”胡老遵前贤之旨，认为气候异常是新冠肺炎发生的环境条件，湿邪是促使疾病发生和进展的主要因素，且贯穿本病始终[4]。邪气由外入里，由浅入深，而肺位最高，邪必先伤，湿土之气，同类相召，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃也。湿与寒合，或湿与热结，或郁而化火，壅塞气机，闭肺困脾，久则耗伤气阴，损及脉络，累及其他脏腑，是新冠肺炎主要病机，导致出现发热、咳嗽、胸闷、纳差、乏力、肢体酸痛、便溏等新冠肺炎患者常见的临床症状。

2 临证辨治

2.1 四诊合参，尤倡舌诊 中医四诊是辨证的基础和前提，《难经·六十一难》云：“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧。 ”[5]113从《脉经》《濒湖脉学》到《脉理会参》，中医历来重视脉诊的作用，但《医宗必读·不失人情论》强调：“不知自古神圣，未有舍望、闻、问，而独凭一脉者。”[6]对于新冠肺炎患者的四诊采集，在客观条件限制下，进行有效的切诊难度极大，因此应更加突出望、闻、问三诊的作用，胡老尤其重视舌诊的意义。在《灵枢》中即有“舌纵涎下，烦，取足少阴”及“舌本烂”等记载，《素问》有“舌上黄，身热”及“舌焦唇槁，腊干咽燥”等关于苔色的记载。至明清时期，《古今医统大全》《证治准绳》以及《伤寒舌鉴》《舌镜》等望诊及舌诊专著的问世，一改以往重脉诊而轻望诊的风气。胡老指出，临证舌诊需要结合舌之形、色、苔、质，进行综合分析，如见舌有裙边齿痕，其质红苔黄薄微腻，此乃湿热蕴聚克伐脾土，或脾土本虚又遭湿热瘀浊之邪蕴阻中焦，不能仅凭齿痕或花剥苔，就一味补虚培土。又如《杏林耘耥·说理》中言：“舌色之淡红有偏于淡之淡红，有偏于红之淡红，偏于淡之淡红大多为气阳偏虚，或气血不足，属于八纲里、阴、虚、寒；偏于红之淡红大多属于气阴两虚，或阴虚有热，属于八纲中的里、阳、虚、热，虽里虚相同，但阴寒与阳热却有本质不同。”[7]胡老指出，新冠肺炎轻型、普通型、重型患者舌苔各不相同，不同的舌诊结果也预示着疾病的不同阶段和转归。临床观察发现，新冠肺炎患者腻苔多见，从侧面证明了新冠肺炎致病因素以湿邪为主，另外发现腻苔持续时间长、改善慢者，病程则相对较长；腻苔减退，病情向愈；老年患者腻苔较多；兼有舌形偏胖大者病情较重，病程较长[8]。梁亮等[9]研究提示，新冠肺炎轻症痊愈的患者在发病过程中舌诊常睹薄白苔及薄黄润苔，而厚腻苔、焦燥苔、积粉苔往往提示中焦蕴毒或胃败津伤，预后均欠佳；舌根无苔多提示疫毒久羁不去，阴精耗竭，肾阴大伤，预后不良；舌苔薄白润泽为顺证，预后向好；舌苔焦燥或厚腻或无苔，提示邪盛正虚，为逆证。因此，舌苔可以作为判断新冠肺炎病机转归的重要依据。

2.2 湿邪为患，强调“三脏分消” 新冠肺炎患者以低热、身热不扬、气短、乏力、全身困重倦怠、胸闷脘痞、腹胀腹泻、呕恶纳呆、大便黏滞不畅、舌苔腻等为主要且最常见的症状，病势迁延缠绵，潜伏期长。胡老结合临床分析认为，新冠患者的临床症状和病变过程与湿邪致病特点相吻合，进一步指出湿邪是影响疾病发展的主要因素，因此明确治湿之法是治疗的关键。研究发现，新冠肺炎患者不同病程阶段的舌苔均以腻苔为主[10-11]，亦佐证了湿毒邪气缠绵迁延的致病特点。胡老强调“湿邪并非独伤人”，余国珮宗《黄帝内经》“水流湿，火就燥”和《周易参同契》“坎离理论”提出“燥湿为纲”，在《医理·医法顺时论》中明确指出“时运迁改，则其气有变，大都总以偏干偏湿为乖厉之气，故以燥湿为病之提纲，或兼寒兼热为变”[12]，说明湿邪致疫易与寒、热相兼。观新冠肺炎临床病例，疾病初期，湿与寒合多见，以寒湿伤人为主；疾病进展，多表现湿热蕴结之证；恢复期，病情缠绵难愈者多兼夹气阳亏虚，湿浊不化之象。胡老指出，湿邪之治，离不开肺、脾、肾三脏，诚如《景岳全书·肿胀》所云：“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。”[13]新安医家历来重视脾胃在疾病中的重要作用，从汪机“营卫一气论”用参、芪补脾，到孙一奎“命门火衰论”用地、附、桂补肾，为后世治湿提供了有益借鉴[14]。胡老宗新安医家之旨，据其临证、抗疫治验并结合吴鞠通[15]“盖肺主一身之气，气化则湿化也”之理，创见性地提出“治湿不离肺，治肺不离气，其法当宣；治湿当固本，脾肾同调，其法宜温”的论治法则。临床诊治时，胡老活用古法而引申触类，以祛湿为本而随证化裁。若病重在肺者，当辨外感内伤，外寒袭肺者，宜宣肺散寒，方选桂枝汤、小青龙汤、止嗽散加减治之；痰热郁肺者，宜肃肺化痰，方选清金化痰汤、苇茎汤以化裁；若湿热中阻，病重在脾者，当以健脾化湿为要，常用三仁汤、大健脾丸、藿香正气散加减。然施治之时，当明辨湿热之偏重；若热重于湿者，当继辨其热在卫、气、营、血之不同；若湿重于热者，又可分上、中、下三焦之侧重；若遇脾肾阳虚之体，则无以蒸化湿浊，此当温通为治，宗新安孙氏之法，喜投桂枝、干姜、附子、肉桂之类以温肾暖脾。

2.3 明辨干咳病因，倡导“分期治咳” 咳嗽辨病因有外感内伤、感寒受热之分，辨病性有“金实不鸣”“金破不鸣”之异。孙一奎在《赤水玄珠·论嗽分六气无热无寒》和《赤水玄珠·论湿痰生嗽》的章节中提到，外感咳嗽常由风寒湿燥火引起，与四时季节变换息息相关，故病因不同，治法有异。胡老长期诊治肺系之疾，认为咳嗽之疾尤为复杂，在其《肺恙求真》一书中就提到咳嗽有顽咳、闷咳、虫咳、伏风致咳、瘀血致咳、感染后咳嗽、喉源性咳嗽等不同种类，并详论了病因病机以及治法方药。胡老根据新冠肺炎不同阶段的临床特征，将新冠肺炎咳嗽分为初期咳嗽、进展期咳嗽和恢复期咳嗽，并指出新冠肺炎以湿邪为主要致病因素，贯穿疾病始终，明机方能活法，咳嗽虽其位在肺，然其本亦与湿邪相关。如新冠肺炎患者初期以干咳为主，无痰或少痰，常伴咽与气管部位瘙痒感，此乃病起于外感风邪，与湿邪相兼为患，早期湿未盛，痰未成，风性显，治当祛风解表、肃肺止咳，同时应兼健脾化湿，截痰在未成之时。胡老强调，干咳也有虚实之异，如新冠肺炎老年患者或素体本虚者，感受湿邪之后出现干咳，但咳声低微，或痰少难咳，少气懒言，舌淡苔薄腻，脉浮虚而无力，此时湿已生痰，却因肺气虚而无力外排，表现为无痰的症状，治当补益肺气，促痰外出。湿邪久蕴酿痰，若逢阳盛之躯则化热，遇阴盛之体则生寒，故治当明辨寒热之异。对于痰热壅肺，色黄质稠，舌红苔黄腻，脉滑数者，治当以千金苇茎汤加葶苈子、桑白皮、鲜竹沥，泻肺化痰以止咳；若为寒痰凝滞，或水饮上渍所致面色青晦，咳嗽胸闷，口淡喜唾，舌淡苔白滑，脉弦紧或沉弦者，宜用小青龙汤加皂角，重用桂枝、细辛，温肺化痰以止咳。其中皂角性味辛温，温肺豁痰、攻坚散结，对寒痰水饮凝滞而致咳喘胸闷气促者甚为合拍；胡老用桂枝量至15～20 g，非但温肺散寒，更具降逆止咳平喘之用；细辛用到10～15 g，其散寒止咳平喘作用尤著[16-17]。胡老指出，有进展期干咳无痰者，多因湿浊重滞黏腻，阻塞气道，肺气失宣所致，此当行气化湿，宣肺畅气，促痰外出为要。对于恢复期咳嗽，以扶正祛邪为原则，胡老主张补肺之气阴，固后天之本以止咳，标本同治，使脾气健运，则湿邪可化，痰无所生。此观点与很多专家学者大致相同，如范永升教授等[18]认为肺为贮痰之器，脾为生痰之源，脾肺为母子相生关系，恢复期当注重健脾益肺，有时则需益气通阳利湿。

3 用药特色

3.1 虫蚁搜风治咳嗽 胡老治咳，以寒热虚实为纲，辨风邪恋肺、寒湿阻肺、湿热蕴肺、痰火壅肺、气阴亏虚等不同。针对新冠肺炎而言，强调“分期治咳，明辨病因”。对于风邪恋肺所致咳嗽、咽痒，迁延不愈者，胡老喜用僵蚕、蝉蜕、全蝎、地龙、蜂房等虫蚁搜风之类，胡老认为，搜剔经络之风、湿、痰、瘀，莫如虫类，盖取“虫蚁迅变，飞走之灵性”。汪昂《本草备要》言蝉蜕“其性轻虚而味甘寒，故除风热”[19]453，僵蚕“性轻而宣，能治风化痰，散结行经”[19]452。蝉蜕偏于疏风，僵蚕善于化痰，胡老常配伍使用，共奏疏风化痰之功，风痰邪轻者可求速效。咳嗽咽痒日久不解，甚至化热化火者，则以全蝎、地龙相配。地龙在《证类本草》以及《本草纲目》中谓其味咸、寒，《本草备要》记载白颈蚯蚓：“蚓，土德而星应轸水，味性咸寒，故能清热。”[19]455东垣曰“蝎乃治风要药”[20]。两者合用，一升一降，既息风通络、化痰平喘，又调畅肺气，疗效甚佳[21]。风寒袭肺、寒痰阻肺咳嗽者，胡老常配露蜂房，《本草再新》谓其入肝肺二经，具有祛风、攻毒、杀虫、止痛、温肾助阳之功效。

3.2 蚕沙性凉清湿热 蚕沙始载于《名医别录》，记载其原蚕屎，温，无毒，《本草经集注》更名为蚕沙。蚕沙以晚者为良，因此也称晚蚕沙。《本草求原》言其为风湿之专药，《本草备要》云其：“治风湿为病，肢节不随，皮肤顽痹，腰脚冷痛。”[19]453方书谓其性温而味辛甘，有祛风除湿之功效。胡老认为，春蚕以桑叶为食，桑叶性寒，僵蚕性平，何以蚕沙独温？其味辛甘当秉性凉也。胡老进一步考究蚕沙之性，发现王孟英《霍乱论》所载治疗热性霍乱之蚕矢汤，乃以蚕沙为君药，《慎斋遗书·用药权衡》中谓晚蚕沙有祛上焦风湿热之功效，均佐证了蚕沙其性当寒凉，而具清热祛湿之功也。胡老临床运用蚕沙为君药，组方治疗湿热下注之足赤肿痛、湿热郁遏之憎寒发热、湿阻中焦之呕恶脘痞、湿热扰动血室之崩漏等，均获奇效。新冠肺炎以湿热为要，故胡老用蚕沙与清热利湿之品相合治之，莫不应手取效。

3.3 附配芩、连治发热 《难经·五十八难》云“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温……”[5]108其中湿温（瘟）是因湿热疫疠之邪经口鼻而入，蕴结中焦，阻滞气机，湿热熏蒸弥漫而成，与新冠肺炎之湿热之邪病机特点颇为相似。胡老[22]以为，湿瘟后期常中阳不宣，以致湿热胶结，氤氲淹缠，发热稽留不退，湿阻中焦，腑气不和而致大便溏泄，此时用附子与黄连相配，黄连苦寒以燥湿泄热，附子辛热既可鼓舞脾阳，又可反佐黄连苦寒之性以止泻，相得益彰，借上法治新冠肺炎脾虚湿胜之发热、溏泄者，可建奇功。新冠肺炎患者中很多素体偏虚，感邪后表邪入里化热，呈发热日久不退之症，投辛热伤阴，投苦凉遏阳，此时宜以黄芩清泄在里之肺热，配伍附子温中强体，两药配伍既助阳气转运，又清泄以透邪外出，为两全之法。现代医家多畏附子之毒及其峻猛之性，临床使用者鲜少，然胡老家传有“附子十配”之用，除与芩、连相配治湿温、发热，亦可与代赭石相配治崩漏，与石膏相配治风水，与丹参相配治胸痹等临证治验可资借鉴。

3.4 石膏巧配灭余焰 石膏首载于 《神农本草经》，谓其：“气味辛，微寒，无毒，主治中风寒热，心下逆气，口干舌焦，不能息，腹中坚痛，产乳，金疮。”[23]而《新修本草》《名医别录》等则谓其性大寒。张志远言“其性凉而能散，有透表解肌之力”，外感病实热证中非为禁忌药物，可与辛散药物配伍应用[24]。《本草备要》言石膏“甘辛而淡，体重而降。”[19]426寒能清热泻火，辛能发汗解肌，甘能缓脾益气、生津止渴。胡老认为，石膏乃退热良药，无论邪热稽留于内外表里皆可应用，关键在于辨证得当，药证合拍，配伍适宜。对于新冠肺炎恢复期，症见乏力纳差、低热、五心烦热者，多因湿热久稽，耗伤气阴，余热未消所致，针对此证，胡老喜用补气养阴之剂兼佐少量石膏，取其甘寒之性以清热益气生津，多用生脉散配石膏气阴双补，兼清余热；对于恢复期正气不足、发热缠绵不解者，则以补中益气汤配石膏扶正祛邪，标本兼顾。

4 验案举隅

陈某某，男，56岁，新冠肺炎普通型。患者2020年3月15日因发热就诊，核酸检测阳性，住院隔离治疗。入院时发热，咳嗽，胸闷气喘，痰多而白，口不干苦，饮食一般，寐差，舌淡，苔白厚腻。实验室检查：白细胞计数3.62×109/L，淋巴细胞计数0.35×109/L，C反应蛋白6.01 mg·L-1；胸部电子计算机断层扫描提示肺部感染。经治14天后，肺部感染灶基本吸收，症状有所好转，但核酸检测仍然阳性。4月1日胡老会诊，患者仍有低热，以午后发热为主，伴口苦口干，乏力，纳寐一般，烦躁不安，多梦盗汗，舌淡苔薄黄而腻。辨证：湿热留存、气阴暗耗，治以清热利湿、益气养阴为法。处方：薏苡仁30 g，滑石10 g（包），白豆蔻15 g，厚朴10 g，茵陈10 g，桑叶30 g，知母10 g，生石膏30 g，黄芩10 g，黄连10 g，百合20 g，南沙参20 g，五味子10 g，夜交藤15 g，干姜3 g。 共3剂，水煎服。

4月5日二诊。患者口苦口干好转，上方去黄芩，石膏减量为20 g，加蚕沙20 g、淮小麦20 g。共3剂，水煎服。

4月9日三诊。体温正常，诸症大减，惟纳食不馨，上方加沉香曲10 g，继服5剂。

4月15、16日两次检测新冠病毒核酸阴性，诸症皆愈，予以出院。

按：该案是新冠肺炎普通型中年男性患者，经治后症状缓解不佳，新冠病毒核酸检测难以转阴，胡老会诊时以低热，午后发热为主，伴口苦口干，乏力，纳寐一般，烦躁不安，多梦盗汗，舌淡苔薄黄而腻。四诊合参辨治为余热未尽，气阴耗伤，虚实夹杂之证，湿热贯穿始终。因此一诊以茵陈、桑叶、生石膏、黄芩、黄连清利湿热，且以石膏用量为大，因患者初期热象明显，缓解期意在清未尽余焰；百合、南沙参、知母力求滋阴，以补耗伤之气阴；湿不离脾，而且苦寒之剂需兼顾脾胃，故治湿以薏苡仁、滑石、白豆蔻、厚朴相配，取“三仁汤”之意，分消利湿，亦使孤热难存；药用干姜，振奋阳气，与石膏、芩连相伍，去性存用，辛散湿热，同时防芩连苦寒败胃，健固中州；佐以五味子、夜交藤宁心安神，求阴阳平衡，脏腑通调。二诊症状好转，热象不显，因此酌情减少清热苦寒药，湿邪仍在，因此加用蚕沙以助湿退，淮小麦养阴安神且收敛止汗，乃对症加减之法。三诊诸症大减，只加沉香曲补益脾胃以助后天之本，后天得充，方能正气恢复，邪退身安。此案胡老以清热祛湿为主，兼顾病久脾胃亏损、气阴暗耗的病证特点，明机活法，处方严谨，立法周全，遣方用药体现了胡老辨治新冠肺炎理法方药的特点和思路。

5 结语

新冠肺炎疫情暴发以来，中医药全程、深度参与了新冠肺炎的救治过程，发挥了重要作用。胡老基于经典，结合新安医学地域特点和自身抗疫诊疗经验，总结出了行之有效的新冠肺炎辨治方法与思路。四诊信息采集时，重视舌诊的作用，认为舌苔变化可反映疾病病机转归；针对新冠肺炎主要的致病因素和常见症状，提出“三脏分消治湿”和“明辨病因，分期治咳”的治则；遣方用药时，善用虫蚁搜风之品治咳嗽，喜用蚕沙清利湿热，巧用附子、黄芩、黄连、石膏等药配伍治疗发热，疗效确切。胡老辨治新冠肺炎，精准把握病因病机，治法明确，药物配伍特色鲜明，其经验具有较高的临床指导价值，值得学习和传承。