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何若苹治疗盆腔炎性疾病后遗症经验

2022-11-18李振兴何若苹指导

浙江中医药大学学报 2022年9期
关键词:性疾病瘀血小腹

李振兴 何若苹(指导)

1.温州医科大学附属第一医院 浙江,温州 325000 2.浙江中医药大学附属第三医院

盆腔炎性疾病后遗症是妇科常见病,既往称为慢性盆腔炎,多因急性盆腔炎性疾病未得到及时正确的诊治发展而来,以不孕、异位妊娠、慢性盆腔痛为主要临床表现,目前现代医学尚无特效治疗方法,仅以对症处理为主[1]。因本病有病程长、治愈率低且复发率高的特点[2],单纯的抗感染治疗并不能取得良效,故许多患者求助于中医药治疗。

何若苹主任中医师出生于中医世家,幼承庭训,为国医大师何任教授学术继承人,系第五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,行医四十载,学验俱丰,擅长治疗内科、妇科疑难杂症,笔者有幸侍诊于侧,现将其治疗盆腔炎性疾病后遗症的临床经验总结如下,以飨同道。

1 病机认识

盆腔炎性疾病后遗症属中医学“妇人腹痛”“带下病”“不孕”等范畴,古代医家对此早有论述,《诸病源候论》中就有“苦腰背相引痛,月水不利,令人不产,小腹急,下引阴中如刀刺,不得小便,时苦寒热,下赤黄汁,病苦如此”[3]412的记载。何师以何任教授、傅青主、陈素庵等前辈医家的理论为基础,结合自身的临床经验,总结出本病病机以正虚为本,肝郁瘀阻为标。《素问·评热病论》云“邪之所凑,其气必虚”,何师指出女子常因饮食不节、劳累、多次孕产等耗伤正气,若性卫生不良、手术操作等引邪入内,则本病易成,临证时当扶正、祛邪并重,方可取得良效。

2 调治特色

2.1 血水同治 何师认为本病的病因以湿热、瘀血为主,两邪互因共同致病,单纯清热利湿、活血化瘀均不够全面,故宜血水同治。血水同治之法源于《金匮要略·水气病脉证并治第十四》所载:“寸口脉沉而迟……经为血,血不利则为水,名曰血分。”张仲景提出的“血不利则为水”理论,阐明了瘀血、水湿两邪相因为病的内在联系,表明血液运行不畅可致津液输布、代谢失常,因而引起水湿之邪聚集体内[4]。何师指出,津、血均为人体之阴,两者生理相依、同源互化,津液源于水谷精微,由脾胃运化而来,充于脉道,与营气相合,奉心化赤,且脉中之血也可渗于脉外化为津液,在三焦、脾、肾等脏腑的调控下维持体内阴液的动态平衡。在病理条件下,瘀血和水湿既为病理产物又为致病因素,瘀血、水湿为阴邪,留滞于内易阻遏气机,气化不利则水湿渐盛,气行不畅则瘀血阻滞。盆腔炎性疾病后遗症的病位在下焦,属阴位,易为湿邪侵犯,且女子经血宜行,一毫不可壅滞,临证时应尤其注重调血运、化湿浊。

2.2 顾护脾胃 李东垣[5]《脾胃论》有云:“三焦元气衰惫,皆由脾胃先虚,而气不上行之所致也。”何师指出,本病的发生以正虚为内因,尤以脾胃虚弱为要。脾胃位处中焦,为水谷之海,后天之本,若脾胃伤,则气血生化乏源,正气渐衰,人体易为邪气所伤。《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上疏于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。”脾胃为水湿代谢之枢,若滥用苦寒、攻伐之药,或饮食不节、忧思多虑,必定伤及脾土,湿邪内聚,郁而化热,湿热病邪流注于下焦,阻于冲任,壅于胞宫,气血运行不畅,则可见下腹部疼痛、带下增多、不孕等。此外,研究发现慢性盆腔炎与脾胃疾病之间存在密切的相互致病、互为因果的关系,多数慢性盆腔炎患者存在脾胃系统疾病症状,且病程越长则脾胃疾病症状表现越明显[6]。因此,何师临证时注重顾护脾胃,在精准辨证的前提下,灵活运用清热解毒、活血祛瘀之方药,并配伍沉香曲、砂仁、茯苓等健脾和中之品,助脾胃运化的同时避免苦寒败胃。《本草新编》云:“薏仁最善利水,不至损耗真阴之气,凡湿盛在下身者,最宜用之。”[7]薏苡仁味甘无毒,何师常嘱患者每日服用薏苡仁粥,取其健脾祛湿、清热排脓之效,有助于清利下焦湿热,且无任何不良反应。

2.3 疏调情志 《诸病源候论》记载:“左手关上脉,足厥阴经也,沉为阴,阴虚者,主月经不利,腰腹痛。”[3]400《素问·脏气法时论》云:“肝病者,两胁下痛引少腹。”足厥阴肝经环绕阴器,至小腹,若肝失疏泄,则气机运行不畅,气为血之帅,气滞则瘀血阻于胞宫,不通则痛,尤以情志不遂时加重。此外,肝郁日久多伤脾胃,脾胃虚则水湿运化不利,水湿下注胞宫,与瘀血相结,郁久化热、伤正,致使本病缠绵难愈。程湘等[8]研究发现,慢性盆腔炎合并情绪障碍较常见,临床上常规治疗无效的慢性盆腔炎患者,若能注重抑郁、焦虑、情绪障碍等症,必要时合并应用抗抑郁抗焦虑药物,可收到较好的治疗效果。何师指出,女子以肝为先天,肝气舒则气血畅,正如朱丹溪[9]所谓:“血气冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。”因此,何师临证时注重开导患者情绪,并适时加用香附、柴胡、乌药等疏肝之品,以达理气和血之效,促进病情好转,并有助于提高患者生活质量。

3 分型论治

3.1 湿热瘀阻证 此证多因妇女经期、产后血室开放之时感受湿热邪毒所致。湿热与气血搏结于冲任、胞宫,则少腹疼痛或痛连腰骶,疼痛拒按;湿热下注,伤及任带,则带下量多,色黄,质黏稠;湿热瘀结内伤,气机不利,可见胸闷纳呆、口中黏腻、便溏、小便黄赤等。若患者以湿热偏盛者,则可见舌红苔黄,脉滑数,治疗上当以清热利湿为主,选用龙胆泻肝汤,常加用络石藤、红藤化瘀通络,桃仁、红花活血止痛,川楝子、延胡索行气活血。瘀血偏重者,则可见舌质偏暗,脉弦、涩,治疗上以活血化瘀为主,选用血府逐瘀汤去桔梗,加木槿花、凤尾草利湿解毒,红藤、败酱草、土茯苓清热排脓,适时加用沉香曲、茯苓、党参、薏苡仁以健脾祛湿并防苦寒伤胃。

3.2 肝郁血虚证 此证与情志内伤密切相关,肝主疏泄,肝气郁结,血为气阻,冲任不畅,则小腹疼痛、经行延后、经色偏黯;情志不遂,气郁化热,耗伤阴血,则经量偏少、夜寐不安,舌质淡,脉弦细。治疗上以疏肝养血为主,方用逍遥四物汤(组成:炒当归、炒白术、生白芍、柴胡、茯苓、炙甘草、干姜、生地黄、川芎、大枣)[10]121。心悸不寐者,合用甘麦大枣汤、酸枣仁汤养心安神;胸乳胀痛者,加用青橘叶、香附、夏枯草理气散结;带下量多色白者,加用荆芥穗、车前子升清祛湿;带下量多偏黄者,加用黄柏、苍术清热燥湿;烦躁易怒者,加用郁金、合欢皮以解郁安神。

3.3 肝郁肾虚证 《类经·藏象类》云:“肝肾为子母,其气相通也。”[11]肝五行属木,肾五行属水;肝主藏血,肾主藏精,两脏相互资生,藏泻互用。若长期情志不遂,肝气郁结,气滞则血行不畅,肾精失其滋养,则易成肝郁肾虚证。临床上表现为少腹或小腹胀痛,腰膝酸软,乳房胀痛,烦躁易怒,月经推迟,经量偏少,不孕,舌红苔少,脉弦细。治疗上以疏肝益肾为主,选用不孕乳胀汤 (组成:乌药、香附、枳实、青橘叶、白术、娑罗子、路路通、郁金、合欢皮)[10]128合六味地黄丸。少腹疼痛拒按者,加延胡索、乳香、没药活血化瘀;月经量少甚至停闭者,加龟甲、制首乌、阿胶滋阴养血;肢寒畏冷者,加用巴戟天、淫羊藿温肾助阳。

3.4 寒凝血瘀证 此证因患者素体肾阳偏虚,加之感受寒湿之邪而成。寒、湿均为阴邪,寒性凝滞,湿性重浊,因患者肾阳偏弱而侵犯人体,客于胞宫、冲任,致使血行不畅,故可见小腹时有冷痛,经期加重,得温痛减,月经量少,色紫黯有块,脉细或沉紧。治疗上以温经散寒、化瘀止痛为主,选用少腹逐瘀汤。神疲乏力、少气懒言者,加党参、黄芪益气升阳;腰膝酸软者,加杜仲、牛膝、菟丝子补肾强腰;纳呆腹泻者,加沉香曲、白术、山药健脾助运。

3.5 血瘀水停证 此证因患者气机不畅,致气血瘀滞,三焦气化不利,瘀血、水湿聚集,邪气下注胞宫而成。若患者饮食不节,损伤脾胃,水湿运化失常,湿性重浊黏滞趋下,则加剧下焦湿阻,从而进一步阻滞气机,加重瘀血凝滞,使本病缠绵难愈。患者小腹疼痛,病程相对较长,B超检查常可见子宫肌瘤、卵巢囊肿、盆腔积液等有形实邪,舌质偏黯,舌苔白,脉弦或涩。治疗上以化瘀利水为主,方选桂枝茯苓丸。抑郁易怒者,合用四逆散疏调气机;月经偏少、小便不利者,合用当归芍药散养血利湿。

4 病案举隅

患者朱某,女,39岁,已婚已育,2017年11月4日初诊。主诉:小腹反复疼痛1年余。患者平素工作压力较大,1年前劳累后出现小腹疼痛,西医诊断为盆腔炎性疾病,予抗生素治疗后腹痛仍反复发作,为求诊治特来何师门诊。刻诊:时有小腹疼痛,劳累、情绪波动后加重,月经推迟,白带量多,色黄质稠,口苦,烦躁易怒,舌红苔黄,脉弦数。西医诊断:盆腔炎性疾病后遗症;中医诊断:妇人腹痛(湿热瘀阻证)。治疗上以清热利湿、化瘀止痛为主。处方:龙胆草9 g,焦山栀10 g,柴胡12 g,黄芩10 g,生地黄15 g,泽泻12 g,车前子12 g(包煎),当归12 g,生甘草10 g,凤尾草30 g,木槿花30 g,忍冬藤30 g,红藤30 g,六神曲12 g,大枣15 g。 共14剂,日1剂,水煎400 mL,早晚分服。

2017年12月2日复诊。患者小腹痛明显改善,白带减少,色淡黄,胃纳欠佳,偶有泛酸,舌淡红苔薄黄,脉弦。效不更方,原方易神曲为沉香曲9 g,再予14剂。经何师调治2月余后,患者小腹痛、白带增多均痊愈,后续予参苓白术散加减以健脾祛湿、匡扶正气。

按:本例患者平素工作压力较大,情志不畅,肝气郁结,气滞血瘀,初次发病未能及时治愈,病情反复1年余,以致邪恋胞宫,阻滞气机,下焦气化不利,水湿内聚,渐成湿热瘀阻之证,伤及任带,故小腹痛、白带增多并见。患者病程虽长,但仍以邪实为重,故治宜祛邪为先。方中龙胆草、黄芩、焦山栀清肝胆实火;泽泻、车前子、生甘草引湿热自水道而去;肝体阴,易为湿热所伤,而方中苦燥、伤阴之品较多,故予当归、生地黄滋阴养血,使邪去而阴血不伤;柴胡疏肝理气,忍冬藤、红藤化瘀通络,三药共奏理气活血、化瘀通络之效;木槿花、凤尾草为何师清下焦湿热的常用药对,可加强本方清热利湿之效;大枣、六神曲健脾助运,防诸苦寒之品损伤脾胃。本案辨证准确,组方严谨,祛邪不忘扶正,故获良效。

5 结语

现代医学认为盆腔炎性疾病后遗症与感染淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、大肠杆菌、厌氧菌等病原体相关,但因盆腔局部血液循环状况不佳、局部组织粘连,病原菌易产生耐药性等因素,故单纯应用抗生素往往疗效不佳,而且不良反应大[12-13]。中医药治疗盆腔炎性疾病后遗症具有一定优势。何师认为此病可分为湿热瘀阻、肝郁血虚、肝郁肾虚、寒凝血瘀、血瘀水停等证,治疗上多以清热利湿、化瘀止痛为主,佐以益气健脾、补益肝肾、疏调气机等法,推崇血水同治,不忘顾护脾胃,注重对患者进行情绪疏导,疗效甚佳,值得推广学习。

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