甘钧元，王振常

1.广西中医药大学，广西 南宁 530200； 2.广西中医药大学附属国际壮医医院，广西 南宁 530001

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis b，CHB)是目前全世界流行广泛、进展迅速、威胁性较大的一种慢性传染性疾病[1]。按照CHB的发病特点、临床症状和预后情况等，可归属于中医“肝着”“胁痛”“黄疸”“臌胀”“癥瘕”“积聚”等范畴。近年来，西医治疗有效降低了CHB的发病率，但病死率却呈逐渐上升趋势，中医药在治疗CHB方面具有独特的优点，且在临床上取得了不错的疗效。本文查阅近年来国内外的相关文献报道，总结中西医治疗CHB的研究进展并进行概述。

1 现代医学研究

1.1 流行病学研究乙型肝炎病毒(Hepatitis B Virus，HBV)感染是全球范围内的主要公共卫生问题，根据2015年世界卫生组织调查显示，全世界有2.57 亿的慢性HBV感染患者，每年因CHB发生肝硬化、肝癌的死亡人数高达88.7万[2]。目前在中国一般人群中，HBV表面抗原流行率约为5%～6%，慢性HBV感染者约有7 000万例，其中CHB患者约3 000万例左右[3-4]，由HBV感染引起的肝硬化和肝细胞癌比例分别为60%和80%[5]。近年来，中国在预防HBV母婴传播和覆盖乙肝疫苗接种等方面取得了较大的进展，不仅大大降低了HBV感染的发病率，而且有效阻止了CHB相关肝病的病死率[6]。

1.2 发病机制引起CHB发生的HBV病毒是一种有包膜的双链DNA分子，属于肝炎病毒家族的成员，一个成熟的病毒颗粒直径可达43 nm，感染力较强[7-8]，因此，在最初感染后至少6个月内可检测到乙型肝炎表面抗原的持续表达[9]。目前大多数研究者认为，HBV是一种“隐形”的病毒，它可以不直接杀伤肝细胞，在机体免疫系统应答较差的情况下会引起肝细胞病变，其主要包括由机体特异性免疫及细胞因子引起的两种肝损伤[10-11]。CHB的发病机制主要是由于人体感染HBV后，肝脏功能受到损害，体内免疫系统抵抗力下降，不能完全清除HBV，最后病毒不断进行复制，导致感染呈慢性且持续性发展，最后出现肝纤维化、肝硬化、肝功能衰竭等严重并发症，甚至因发生肝癌而死亡[5，12-14]。

1.3 西医治疗CHB不仅传染率高，传播途径复杂，临床症状及并发症多种多样，而且预后较差。因此，CHB的最终治疗目标是最大限度地抑制HBV复制，降低其发展为肝纤维化、肝硬化、肝癌的风险，以提升患者的生活质量[15-16]。

目前治疗主要集中在抗病毒方面，指南上推荐的抗病毒药物有聚乙二醇干扰素(polyethylene glycol interferon，peg-IFN)和核苷酸类似物(nucleotide analogues，NAs) 两大类[17]，peg-IFN是一种免疫调节剂，主要通过细胞介导进行免疫刺激反应，可以独立于免疫细胞抑制病毒转录[18]。Peg-IFN的优势在于提供对 HBV感染的免疫介导控制，有研究显示，在持续1年的Peg-IFN治疗之后，约30%的患者可以实现持续的非治疗反应，长期停药后随访，大约有30%～50%患者的HBsAg转阴[19]。尽管使用Peg-IFN存在一定的副作用，但由于其免疫调节作用优势，目前仍然是部分CHB患者不可缺少的治疗药物[20]。NAs则是一类特异性靶向抑制HBV逆转录酶的药物，可以降低HBV-DNA的水平，减少不良事件发生，但需要长期进行抗病毒治疗，且容易产生耐药作用[21]。在可用的NAs中，恩替卡韦和替诺福韦是目前常用的治疗药物，因为它们具有高效抗病毒作用，安全性较好[22-23]。除此之外，还有拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定等抗病毒治疗药物[24-26]。

2 中医药研究概述

2.1 病因病机中医古籍中并无关于CHB的具体记载，中医学认为，CHB按照其发病特点可归属于“肝温”“肝毒”“肝着”等范畴，按照其证候表现，可归属于“胁痛”“黄疸”范畴，当出现并发症时又可归属于“鼓胀”“癥瘕”“积聚”等范畴。CHB可由情志失调、饮食不节、正气虚弱、劳欲损伤等引起，病变主要部位在肝胆，与脾、胃、肾等脏腑关联密切，病机可归纳为热毒停滞、气滞血瘀、肝脾不调、肝肾不足等，病性属“本虚标实，虚实夹杂”。其主要症状有肝区不适、胁肋疼痛、皮肤发黄、小便黄、倦怠乏力、食欲不振等。田耀洲认为，湿热疫毒是CHB的主因，其病机可概括为“湿、郁、瘀、虚”四种，相互影响，又互为因果，促进该病的发生和发展[27]。邱健行根据岭南湿热致病理论认为，CHB的基本病因病机在于人体脾胃虚弱，外感湿热毒邪，该病的病机演变可总结为肝病传脾，虚实夹杂，湿热之邪与体内正气虚损互为因果，导致病情发展成肝纤维化、肝硬化[28]。潘洋等[29]认为，CHB是由于湿热瘀毒蕴于中焦，熏于肝胆，伏于血分，形成本虚标实夹杂的基本病机。王京奇认为，CHB的病因病机在于正气不足，湿热邪毒犯于肝脏，阻滞肝络，气血阴阳失调[30]。吴颢昕认为，CHB的形成是由内因和外因两个方面引起的，内因在于肝气郁结、脾气亏虚，外因在于湿热毒邪侵袭人体，脏腑功能失调[31]。

目前，大多数研究者认为，CHB根据中医辨证可以分为：肝胆湿热证、肝郁脾虚证、肝肾阴虚证、瘀血阻络证、脾肾阳虚证五种证型，可采用清热利湿、疏肝健脾、滋补肝肾、活血通络、温补脾肾等方法治疗[32]。

2.2 中医治疗中医药以整体观念和辨证论治理论为指导思想，具有多靶点、多途径、多环节等治疗优势，在抑制病毒复制、护肝降酶、调节免疫、缓解临床症状、延缓肝纤维化进展等方面疗效较好，治疗过程中总体不良反应较少，弥补了西医单一抗病毒治疗的缺点，为临床防治CHB的重要方法。

根据CHB的临床症状，可选用茵陈蒿汤或甘露消毒丹、逍遥散、一贯煎、膈下逐瘀汤、附子理中汤合金匮肾气丸等方剂进行辨证论治。Xu L等[33]通过系统回顾和Meta分析等方法，检索了茵陈蒿汤治疗CHB的相关文献，结果表明，茵陈蒿汤可明显降低患者的HBV-DNA、HBeAg、丙氨酸氨基转移酶(alanine transaminase，ALT)等相关检测指标，改善中医临床症状，提高生活质量，表明茵陈蒿汤可以有效治疗CHB。张健等[34]在西医常规治疗基础上加用茵陈蒿汤加减治疗48例CHB患者，结果显示，其有效率为95.83%，说明茵陈蒿汤加减治疗CHB疗效明显。白洁[35]运用逍遥散联合恩替卡韦治疗56例CHB患者，发现逍遥散能明显改善患者的肝功能，提高HBeAg和HBV-DNA的转阴率。邱腾宇[36]、袁志军等[37]分别研究一贯煎治疗CHB患者的具体疗效，结果显示，该方能有效改善CHB患者的临床症状，降低肝脏弹性值，减轻肝纤维化程度，减轻炎症反应，保护肝功能，减少不良反应发生率。邓静等[38]研究发现，运用膈下逐瘀汤加减方治疗CHB，可进一步改善患者临床症状，延缓肝纤维化。

近年来，安络化纤丸、复方鳖甲软肝片、扶正化瘀胶囊、肝苏颗粒、苦参素胶囊等中药复方在CHB的临床治疗中已被广泛使用，其具有多种中药成分，作用于多个靶点。刘丹[39]发现，安络化纤丸联合恩替卡韦治疗CHB患者，有效率为97.50%，不良反应发生率为5.00%，表明安络化纤丸能提高患者的临床疗效。揭中华等[40]采用复方鳖甲软肝片联合替诺福韦治疗慢性乙型肝炎，结果表明，其可显著降低丙二醛、一氧化氮水平，进一步减轻肝损伤，延缓肝纤维化进程，提高临床治疗效果。夏小芳等[41]使用扶正化瘀胶囊联合恩替卡韦治疗120例CHB患者，研究发现，治疗后患者的肝功能和肝纤维化指标明显下降。还有研究发现，肝苏颗粒[42-44]，苦参素胶囊[45-47]以及柔肝化纤颗粒[48-50]都能显著改善肝功能，提高CHB患者的HBsAg和HBV-DNA转阴率，且不良反应较小。

3 中西医治疗

中西医联合用药治疗CHB也取得了一定的治疗效果。陈微等[51]将200例CHB患者随机分为两组，研究发现，中西医联合用药观察组的临床疗效、肝功能指标水平及复发率均优于对照组，说明中西医联合用药治疗CHB效果显著。高爱华等[52]使用中西医结合疗法治疗CHB患者130例，研究发现，其可能通过降低Ⅲ型前胶原、层黏连蛋白、CD8+值、血清Ⅳ型胶原、转化生长因子β1、透明质酸等指标，抑制肝纤维化进程，提高患者的免疫能力。对于CHB患者出现的早期肝纤维化及肝硬化，李娜[53]发现，如果能尽早采用中西医结合治疗，可减缓肝纤维化和肝硬化的进程。周伟等[54]发现，采用中西医结合疗法治疗拉米夫定耐药的CHB患者，可有效抑制HBV-DNA复制，提高转阴率。张红等[55]、陈日霞[56]、高爱华等[52]、张岩明等[57]分别运用中西医结合治疗CHB患者，研究发现，治疗后可明显改善肝功能、HBV-DNA和肝纤维化等指标，增强患者的免疫功能和抗病毒疗效。刘露露等[58]提倡采用科学合理、规范化的中西医结合疗法治疗CHB，不仅能改善患者的临床指标，还能有效延缓肝纤维化、肝硬化，甚至肝癌的风险。叶永安[59]认为，未来治疗CHB要把握好中医药的现代研究机遇，结合西医治疗，充分发挥中西医结合的优势特长。

4 结语

综上，中医治疗CHB具有辨病与辨证相结合，多途径、多靶点整体调节的治疗优势，西医治疗CHB具有抗病毒的治疗作用。目前，大多研究只是集中在单中心、单领域研究，且针对早期的疗效观察，其可信度较低，对于患者的复发率、死亡率、安全性评价等方面的研究相对较少，还需要在临床研究中验证。今后，应发挥中西医治疗的优势，运用大数据分析进行更多基础实验研究，从而制订出有效的治疗方案，为中西医结合治疗CHB提供更好的参考依据。