尹倩，李中，刘利娟，陈瑶，苏晓舟，颜思阳

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208； 2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007

呃逆是指胃中气逆，扰乱胸膈的病证，主要表现为喉间呃呃作声，声短而频，难以自制[1]。西医认为，呃逆为膈肌痉挛的表现，是迷走神经、膈肌及膈神经等受刺激后引起的不自主同步化收缩，声门闭合而发出的特殊吸气声[2-3]。呃逆发作持续48 h以上者，称为顽固性呃逆，较难治疗。

周德生系湖南中医药大学教授，博士研究生导师，先后师从国家级名老中医丁光迪教授、朱良春教授等，学验俱丰。笔者有幸跟诊，现将其辨治中风后顽固性呃逆经验介绍如下。

1 病因病机

中风后呃逆发病机制尚不明确，可能与中枢神经系统损伤后缺血缺氧、继发性电解质紊乱、神经系统应激性增高或应激性溃疡、久卧胃肠动力下降、消化道积气刺激膈肌等因素相关[4-6]。

中医认为，呃逆病机为胃气上逆，胃失和降，气逆动膈[7]。轻症多以饮食不节、情志不遂为主，重症以正气亏损为主[8]。周老师认为，中风后呃逆的发病机制不同于普通呃逆，其以中风病机及中风后机体脏腑功能失调为基础。气有升降失调，身有阳气变动，又肝肾之精血亏虚，化源不足，虚风内生，上冲于脑，血亦随之逆上，或为破裂，或为闭塞，而致中风[9]。阴阳气血失衡，气血逆乱，升发太过，脏腑之气与之相应，以主动、主升之肝气上逆为著；脾胃功能失调，脾失于升清，脑髓失养，神机失用；胃本降浊，反而上逆，而致呃逆、恶心诸症。因此，周德生教授认为，气机升降失调是中风后呃逆的主要病机，应以恢复机体升降平衡为治则。

脑梗死属于中医“缺血中风”范畴，周老师认为，其发生与荣气虚滞密切相关[10]。荣气者，非独指营气，而是指人身一切精微物质的总称，包括气、血、津液、阴阳等，其源于肾，生于脾，由肝疏泄，经气化流通周身，维持各脏腑组织功能[11]。中老年人精气渐衰，肝肾日益亏损。一方面，肝肾亏虚，精血失于化源，虚风内动，肝失疏泄，气血运行不畅而化生瘀滞，随风上冲于脑，阻滞脑络，发为中风。另一方面，《素问·宝命全形论》曰：“土得木而达”[12]，达者，畅通、通达之意。若以脏腑配属五行论，则肝属木行，脾胃属土行。从脏腑生理功能而言，肝主疏泄功能正常，气机运行畅通，升降出入得以协调，则脾胃气机升降正常。若肝气疏泄太过、升发无度，亦可祸及脾胃，“肝为起病之源，胃为传病之所”，肝木为病，易乘脾土，累及胃腑，扰乱脾胃升清降浊之职，致脾失健运，胃失和降，冲气上逆，客气动膈，发为呃逆。故周老师认为中风后呃逆的发生概属荣气虚滞，肝阳偏亢，挟胃气上逆，升降失衡所致，自拟活血荣络方(玄参、木瓜、赤芍、桃仁、忍冬藤、天麻、白芷、石菖蒲)加代赭石、甘松、木香、瓦楞子等。

脑出血属于中医“出血中风”范畴，周老师认为，其病机主要为冲气上逆[13]。冲脉并非指奇经八脉之冲脉，而是指形神承制之太冲脉。冲脉蕴含血海元气，以冲和为用，化生脑髓神机，外显为脏腑生理及精神活动。脑出血的病机特征是肝阳亢逆，肺失清肃，胃失和降，肾失摄纳，脏腑气血上冲太过，血随气逆，脉络破损，发为中风。周老师认为，出血性中风发病关键在于气机升降失常，以肝气上逆为主，合并胃气上逆[14]。周老师自拟安脑平冲方(怀牛膝、生龙骨、生牡蛎、生大黄、黑栀子、泽泻、黄芩、蝉蜕、木香、钩藤、柴胡、甘草)治疗，该方能有效保护胃黏膜，制酸止血，应对应激性溃疡[15]，疗效确切[16]。

2 治法治则

中风后顽固性呃逆具有连续性、复发性，若持续不能缓解，可引起水、电解质平衡紊乱、失眠、焦虑、胃食管反流、吸入性肺炎等，进一步加重病情，甚至导致患者死亡[17]。《素问·宝命全形论》言：“病深者，其声哕……是谓坏府……毒药无治，短针无取。”中医治疗多以温中散寒、理气化痰、益胃养阴为主[18-20]，但忽略了顽固性呃逆乃继发于中风，治疗需兼顾中风。周德生教授认为，应以调节机体阴阳升降失衡为原则，既要考虑到中风的病机特点，又要兼顾呃逆的自身特点，分别施以温胃、清火、行气、和胃降逆之法，使呃逆自止。

2.1 升降气机周老师认为，气机升降失衡是中风后呃逆病机所在，故治病必本于阴阳升降之理，抓疾病之主要矛盾，使清者升、浊者降，清升浊降，则机体升降平衡，呃逆自止[14]。治疗以升降气机，重镇降逆为主，兼潜降浊邪，镇摄亢阳，用药首选代赭石、龙骨、牡蛎、石决明、珍珠母等金石介贝之属。但此类药物多性咸寒，用量不可过大，以免伤及脾胃。

此外，阴阳气血升降失调，气机运行不畅，血液、津液不能畅行，留滞其中而成瘀血、痰浊之证，既是病理产物，又是病理因素，滞于脉道，气化不行，加重升降失常状态，形成恶性循环。气行则血行，气行则津行，故采用丁香、檀香、木香、川楝子、蒲黄、红花、三棱、莪术等理气活血药物调节气机升降平衡。呃逆日久，气机郁滞，血行不畅，形神俱伤，除理气活血药物外，常配伍酸枣仁、郁李仁、茯神、甘松、何首乌藤、灵芝等补养安神药物。

2.2 和胃降逆中风后呃逆，既有肢体活动不利、言语不清之宿疾，又有呃逆难止之苦，标本俱急，当标本兼治。呃逆寒证，采用丁香柿蒂汤治疗，丁香性味辛温，长于温胃散寒、降逆止呃；柿蒂性味苦平，为治呃专药。呃逆热证，即胃火上逆之证，周老师主张使用橘皮竹茹汤治疗，亦可配伍清热之品。此外，气机郁滞证、脾胃阳虚证、胃阴不足证分别选用五磨饮子、理中丸、益胃汤等。法虽各异，总以和胃降逆为治则。

2.3 缓急止呃呃逆为膈肌痉挛收缩所致，与“腹中痛”“脚挛急”类似，故周老师治疗中风后顽固性呃逆时亦配伍芍药甘草汤缓急止呃。芍药甘草汤善缓急止痛[21-24]，方中白芍味酸，和肝敛阴，缓急止痛，通脉逐痹；炙甘草性温味甘，补益中气。两者合用，养血和营，通痹缓急。《伤寒明理论·芍药甘草汤》曰：“脾不能为胃行其津液，以灌四旁，故挛急，用甘草以生阳明之津，芍药以和太阴之液……此即用阴和阳之法也”[25]。现代药理学研究表明，芍药的有效成分为芍药苷，它不仅可抑制脊髓反射弧的兴奋作用，亦可扩张平滑肌、解痉横纹肌[26-27]；甘草的有效成分甘草甜素则具有抑制末梢神经的作用[28-30]。

3 验案举隅

姜某，男，72岁，2019年9月10日初诊。反复呃逆5年余，再发3 d。患者诉5年前无明显诱因出现左侧肢体麻木乏力，言语不清，遂由家人急送往当地医院治疗。诊断为：急性脑梗死，呃逆。近5年呃逆约每月发作1次，每次持续2～3 d。刻下：喉间频频作响，难以自制，声音急而短促清亮，胃中畏冷，不喜冷食，活动或受寒时加重，胸脘痞闷，左侧肢体乏力麻木，口苦，因呃逆难以进食，寐一般，二便调。舌暗红，苔黄干，脉弦涩。既往有高血压病史，血压不稳定。中医诊断：中风，呃逆，气机上逆证。西医诊断：脑梗死后遗症期，原发性高血压2级，顽固性呃逆。中医以调理升降为法，予自拟方加减，药物组成：生牡蛎(先煎)30 g，白芍30 g，代赭石(先煎)、石决明、天花粉各15 g，川楝子、旋覆花、柿蒂、淡竹叶、枳壳、桃仁、威灵仙、红花、九香虫各10 g，桔梗、丁香、甘草各6 g。5剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。

2020年5月19日二诊，患者自诉服药2剂后呃逆明显缓解，后继服3剂，呃逆完全停止，近半年余呃逆仅发作2次，最近一次为5月18日，呃声仍旧响亮，受寒时明显，左侧肢体乏力麻木较前减轻，口苦基本消失，纳寐可，二便调。舌略暗，苔白厚，脉沉涩有力。于前方基础上去清热泻火之天花粉、川楝子、淡竹叶，加青皮、槟榔各10 g，加强下气止呃之功。5剂，煎服法同前。

2020年8月9日三诊，诉前方服用1剂后呃声低弱，2剂后呃逆止，后又续服3剂，此后患者未再复诊，后电话随访，患者呃逆基本缓解，未再复发。

按语：本案患者脑中风后呃逆多年，属宿疾、顽疾，就诊时以呃声频频为主症，辨为寒多热少证，选用旋覆代赭汤合丁香柿蒂汤治疗，配合川楝子疏肝泻热，天花粉、淡竹叶清热。方中代赭石、旋覆花、牡蛎潜降浊邪，降逆止呃，桃仁、红花、桔梗、枳壳、九香虫活血通络，且九香虫能理胸膈之滞气。诸药合用，标本兼治，方证相合，取效明显。

4 结语

周德生教授治疗中风后顽固性呃逆以阴阳平衡为核心，注重调理升降，畅达气机。阴阳气机升降失调，脏腑之气上逆是该病病机所在。治疗上，周老师谨察亢逆之气而调之，使清者升、浊者降，气机调和，则呃逆自止。