韩亮，鲍丙豪，张新荣，李海松

1.北京中医药大学，北京 100700； 2.北京中医药大学房山医院，北京 102400

慢性前列腺炎(chronic prostatitis，CP)为泌尿生殖系统常见疾病，多见于中青年男性[1]。CP症状为盆骨区域疼痛不适，排尿异常，多伴有不同程度抑郁、焦虑，具有病程长、病机复杂、缠绵难愈等特点[2-3]。笔者认为，慢性前列腺炎病机以湿热为标、肾虚为本、气滞为变、血瘀为要，活血化瘀应贯穿治疗始终，探讨如下。

1 病因病机

现行中医学教材将CP的病因病机概括为“肾虚为本、湿热为标、瘀滞为变”。李海松教授认为[4]，本虚标实应是本病主要病机特点，本虚包括肾虚、脾虚等，标实则为湿热、气滞、血瘀等。而这其中又以血瘀最为关键，血瘀与慢性前列腺炎的发生、演变、转归存在密切关系。瘀血既是CP的病理产物，又是引起CP的致病因素，同时瘀血也是CP缠绵难愈、反复发作的主要原因之一。

1.1 湿热为标CP初中期多以湿热下注为主要临床表现[5]。湿邪其性下趋，易袭阴位，前列腺古称为“精室”，位处下焦，故易受湿热之邪困扰。湿热之邪既可由外而侵，又可从内而生。外侵多由于感受湿热之邪或者房事不洁，导致湿热浊邪逆精窍而上，进入精室，遂发本病。内生者多见于饮食失宜，嗜食肥甘辛辣厚味之品，以致脾胃受损，运化失司，致湿热内蕴精室。研究发现，CP的发病与酗酒、嗜食辛辣等不良生活习惯有密切关系[6]。此外，精窍内通于精室，与尿窍并出，膀胱湿热之邪亦可引发本病[7-8]。

1.2 肾虚为本CP的病机特点可概括为本虚标实，其中标实多出现在初中期，病情久迁不愈则可以出现由实转虚或虚实夹杂证候。徐福松教授认为，肾虚为慢性前列腺炎发病之本，由肾精亏虚，封藏失司，精关不固，精离其位而致，可相兼其他证型，主要有肝肾阴虚证、脾肾阳虚证[9]。

1.2.1 肝肾阴虚证CP多发于中青年男子，《素问·痿论》认为，CP病机为：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿…… ”房事不节，耗伤肝肾之阴，导致相火偏旺，克伐肾阴，致精不内守，败精瘀阻精道，进而酿生湿热于内。治疗上应以滋肝肾之阴，清相火之邪热，疏通精道为主[10]。

1.2.2 脾肾阳虚证“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱……”对于人体来说，水液的代谢离不开脾胃的正常运化。脾胃为后天之本，肾为先天之本，脾胃之运化水湿功能的正常与否，更离不开肾阳的温煦，而肾中精气的充盈，也离不开脾胃运化水谷精微物质的滋养，二者相互促进，相互资助。若脾阳久虚，损及肾阳，致脾肾阳虚，水湿内停，湿浊内生，蕴久化热，循经下注精室，发为本病[11-12]。

1.3 气滞为变《灵枢·经脉》提出，足厥阴肝之脉可“循股阴，入毛中，过阴器，抵少腹”，其言：“主肝所生病者……狐疝，遗溺，癃闭。”肝气郁滞，气血津液运行失常，或化为痰，或生为湿，痰湿内停，湿浊内生，蕴久而化热，湿热循经下注，引发前列腺炎；“气为血之帅，血为气之母”，气滞则血不行，久则化生瘀血，瘀而化热，阻滞精室。李海松教授认为，肝郁气滞不仅在CP的发生发展中具有重要地位，亦是导致阳痿、早泄等其他男科疾病的关键致病因素[13-14]。

1.4 血瘀为要CP发病虽可由饮食不节、房劳过度、七情内伤、脏腑亏虚等引起，但从疾病的病因、症状以及现代解剖等方面来看，血瘀应为其基本病机，转归与预后也与其密切相关。瘀血本身是导致CP的致病因素之一，久病必瘀，CP迁延不愈，必然会加重瘀血，瘀血更是导致CP症状复杂多变、反复发作的主要原因。从现代医学解剖来看，前列腺位于男性盆腔深部，其导管呈直角或斜行进入尿道，内部结构类似于窦道样盲管，不利于前列腺液的引流，却有利于尿道病原微生物以及尿液侵入前列腺腺体，容易产生前列腺液瘀积，引起炎症；从前列腺局部血管分布来看，其动脉较粗而静脉多屈曲且细，在发生炎症时容易出现微循环障碍而导致血瘀产生。从中医角度来分析，前列腺属奇恒之府，以通为顺，具有易虚、易瘀等特点。败精与湿热相结，久则入络，脉络瘀阻，贯穿整个疾病发生发展过程。

基于上，李海松教授提出了治疗CP的“络病理论”及活血化瘀、通络止痛的治法[15]。

2 湿、虚、滞、瘀

虚、滞可视为人体所处的某种状态，而湿、瘀多为人体病理产物，四者既可相互影响，又可相互转化。其中瘀血既是病理产物，又是致病因素，且无论是湿、虚还是滞，最终均可导致瘀血的产生，包括因湿致瘀、因虚致瘀、因滞致瘀。长期过食肥甘辛辣厚味之品，易致积滞难消，脾胃运化失常而内生湿热，湿热下注精室，久则瘀滞于内，可造成局部气血运行不畅，化生瘀血。王清任在其《医林改错》中指出：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。元气便是指肾气，肾气分为肾阴与肾阳，“阴成形，阳化气”。若肾阴不足，则气血津液化生无源；肾阳亏虚，血液凝于脉道，气虚运行无力，最终均会导致血瘀精室。而肝气郁滞，气机紊乱一方面可以影响血液的正常运行，导致瘀血阻滞精室，另一方面，肝郁气滞日久，化热伤阴，灼伤肾水而导致肾之阴阳失衡。

李海松教授在对918例CP患者的中医证型进行调查研究中发现，CP单一证型较少，多相兼为病。而湿、虚、滞、瘀四者既互为因果，又相互转化，需综合治疗[16]。

3 验案举隅

徐某，男，29岁，2019年11月8日就诊于北京中医药大学东直门医院男科特需门诊。患者会阴及小腹疼痛1年余，外院诊断为慢性前列腺炎，未规律治疗，现疼痛加重，伴尿频、尿不尽14 d，遂来院就诊。刻下症见：会阴伴小腹疼痛，不耐久坐，尿频、尿不尽，入睡困难，易醒，易汗出，畏寒，食纳可，大便正常，舌暗红，苔黄脉弦细。诊断：慢性前列腺炎，抑郁焦虑状态；证型：气滞血瘀型，治宜活血化瘀，行气止痛，处方：丹参20 g，王不留行20 g，白芍30 g，炙甘草10 g，延胡索15 g，黄芪30 g，青皮10 g，柴胡 10 g，茯苓 15 g，五味子10 g，巴戟天20 g，石菖蒲 10 g，制远志 10 g，炒栀子6 g，白果10 g，松花粉 3 g。28剂，每日1剂，水煎服。

2019年12月6日复诊，患者会阴及小腹疼痛减轻，睡眠改善，偶有尿频，鼻塞明显，舌暗红，苔黄脉弦。在原方基础上加葛根30 g，升麻6 g，薄荷 6 g，生甘草10 g。继服14剂，每日1剂，水煎服。

2019年12月20日三诊，患者疼痛不明显，睡眠可，无其他明显不适，舌淡红，苔薄黄脉细。在上方基础上加百合20 g，当归10 g，14剂，每日1剂，水煎服。

按语：患者因受病痛困扰，情绪低落，肝气不疏，气滞于内，方中柴胡、白芍、甘草相配，借逍遥散之意，发挥“解郁柔肝，养血活血”作用。该患者除肝郁不疏外，亦有湿热下注与脾肾阳虚之证，方中石菖蒲、栀子清下焦湿热，巴戟天、黄芪、茯苓、五味子补脾气、温肾阳。不论肝气郁滞或脾肾阳虚、湿热下注，均会引起血瘀于内而阻滞精室，不通则痛，故患者疼痛明显。方中丹参、王不留行通血脉，延胡索、青皮疏肝化浊、畅一身之血气。二诊时患者有外感，为防止外感加重，加葛根、升麻升举阳气，抵御外邪。三诊时患者症状基本消失，仍以活血化瘀，行气止痛为原则，加百合、当归养血活血，调畅肝气，巩固疗效。

4 小结

CP病机中，湿、虚、滞、瘀既可单独出现，又可相兼为病，互相转化[17]。初中期以邪实为主，本虚并不明显，证型多以湿热下注证为主。随着病情进展，气血运行不畅，气滞于内，又或因病情反复，迁延不愈，或素体禀赋不足，饮食调护不当等，加重正气耗损，脾肾亏虚日盛。久病入血、入络，瘀浊与湿热等病理产物互相影响，致血脉瘀阻，故血瘀贯穿慢性前列腺炎始终。在治疗上，以辨病为主，辨证为辅，同时由于精室具有易虚、易瘀、以通为顺的特点，活血化瘀应贯穿治疗始终。