刘祖春

HBV-DNA阳性，ALT正常，进行抗病毒治疗

有的患者仅有HBV-DNA阳性，而ALT正常，就开始抗病毒治疗，治疗一段时间后才发现疗效很差。实际上，当ALT正常时，人体清除乙肝病毒的免疫系统与人体内的乙肝病毒处于和平共处阶段，易导致抗病毒治疗无效或疗果极差。

药物只是外因，人体对乙肝病毒的免疫清除能力才是内因，外因只有通过内因才能发挥作用。ALT正常时，人体清除乙肝病毒的免疫力较低，此时进行抗病毒治疗不仅无效，而且容易使乙肝病毒对抗病毒药物产生耐药。目前抗病毒药物品种有限，一旦耐药，会使我们束手无策，陷入无药可用的困境。因此，HBV-DNA阳性，肝功能正常的患者不必进行抗病毒治疗，也不必使用其他抗炎（降酶）保肝药物。

HBV-DNA阳性，ALT升高但未达到正常值上限2倍，进行抗病毒治疗

有的患者，特别是年轻人，HBV-DNA阳性，ALT升高但未达到正常值上限2倍，即开始进行抗病毒治疗。这类患者机体虽然有一定的免疫清除能力，但这远远不能达到良好的长期疗效，尤其是“大三阳”患者。

只有当ALT升高达正常值上限2倍及2倍以上，方可开始抗病毒治疗，3～5倍以上疗效更佳（需排除脂肪肝等引起的ALT升高）。ALT不到正常值上限2倍的患者，应每2周复查一次肝功能，一旦符合抗病毒适应症，就可以开始抗病毒治疗。

过度注重降酶治疗，错过最佳抗病毒时机

有的医生在患者ALT为正常值上限2～3倍时给予降酶保肝治疗，待ALT接近正常后再进行抗病毒治疗，结果导致抗病毒疗效不佳。还有的患者ALT很高，但因担心ALT太高而仅仅使用降酶药，等ALT降到正常值上限2倍左右才进行抗病毒治疗，结果错失了最佳抗病毒时机，疗效往往不尽如人意。

ALT很高的患者，应该在保肝降酶的同时进行抗病毒治疗，此时人体对乙肝病毒的免疫清除能力很强，抗病毒治疗效果较佳。

乙肝肝硬化，ALT正常，不进行抗病毒治疗

一些慢性乙肝肝硬化患者为了获得较好的治疗效果，盲目等待ALT上升后再进行抗病毒治疗。其实，乙肝肝硬化患者只要能检测到HBV-DNA，即使ALT正常，也应该进行抗病毒治疗。如果等待ALT上升，可使肝硬化进一步加重；及时的抗病毒治疗不但可以阻止肝硬化继续发展，而且有可能使肝硬化发生逆转。当然，抗病毒治疗一段时间后还需要进行保肝降酶或抗纤维化治疗。