宋增福 赵亮 王鹏 王云峰 赵浩然 张玉宝

胰十二指肠切除术(Pancreatoduodenectomy，PD)切除范围广，涉及消化道重建，围手术期并发症发生率高达30%～50%，不仅延长病人住院时间、增加经济负担，严重者可致患者死亡[1-3]。探讨如何降低PD后严重并发症发生率具有重要意义。自体组织如肝圆韧带、镰状韧带或大网膜等常被用于PD中包裹或覆盖胰肠吻合口及胰周主要血管。我们采用肝圆镰状韧带一体化包裹加强技术，应用肝圆韧带加强胰肠后壁吻合，应用镰状韧带包裹胰周重要血管，以预防PD后严重并发症的发生。本研究旨在探讨肝圆镰状韧带一体化包裹加强技术在PD中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析哈尔滨医科大学附属肿瘤医院肝胆胰外科2016年1月—2021年12月759例实施开腹PD或保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)患者的临床资料。其中，男性408例(53.8%)，女性351例(46.2%)。年龄<60岁者281例(37.0%)，≥60岁者478例(63.0%)。PD患者683例(90.0%)，PPPD患者76例(10.0%)。病灶位于胰腺者382例(50.3%)，胆总管末端113例(14.9%)，壶腹部158例(20.8%)，十二指肠106例(14.0%)。恶性肿瘤592例(78.0%)，良性及交界性肿瘤167例(22.0%)。自2019年1月起我科室PD或PPPD中行肝圆镰状韧带一体化包裹加强技术。根据是否应用该技术，将患者分为无包裹加强组(2016年1月—2018年12月387例)和包裹加强组(2019年1月—2021年12月372例)，所有患者及家属术前均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：(1)实施PD或PPPD；(2)年龄18～80岁；(3)临床资料完整。排除标准：(1)接受新辅助或转化治疗后实施PD或PPPD；(2)既往肝圆镰状韧带切断、切除；(3)术中联合其他脏器切除；(4)临床资料缺失。

1.3 术前胆道引流

黄疸病人不常规术前引流减黄。术前合并胆管炎、术前总胆红素超过或预计手术时超过300 μmol/L者进行经皮经肝胆管引流术或胆道内支架引流。

1.4 手术方法

两组患者均行标准的PD或PPPD。胰肠吻合采用端侧黏膜对黏膜吻合；胆肠吻合采用端侧间断或连续吻合；胃肠吻合采用吻合器结肠前侧吻合。

包裹加强组应用肝圆镰状韧带一体化包裹加强技术。(1)探查确定病灶可切除后，游离准备肝圆镰状韧带。将肝圆韧带自腹壁切断，沿腹壁向头侧游离镰状韧带至第二肝门前方，转至肝表面继续游离至肝圆韧带根部；(2)胰肠吻合前，胰腺断端游离1 cm，将肝圆韧带平铺于门静脉及肠系膜上静脉前表面与胰腺之间。此时，镰状韧带自然垂于门静脉右外侧，将镰状韧带展开后，经Winslow孔牵其末端由门静脉及肠系膜上静脉后方包绕至肝固有动脉、胃右动脉残端、胃十二指肠动脉残端及肝总动脉前方，继续包裹完成后韧带周边丝线缝合(图1)。若宽度不够，可劈裂肝圆韧带增加韧带宽度，包裹时浆膜面向外；(3)缝合胰肠后壁时，缝针自胰管后方胰腺实质入针，刺入肝圆韧带后自韧带内穿出，缝至对应空肠浆肌层，以加强后壁，使吻合更加坚实、确切。无包裹加强组不采用肝圆镰状韧带一体化包裹加强技术，其余步骤与包裹加强组相同。

图1 肝圆镰状韧带一体化包裹加强

1.5 观察指标

(1)患者基本特征：年龄、性别、高血压及糖尿病史、美国麻醉医师协会评分(ASA)、上腹部手术史、丙氨酸氨基转移酶、总胆红素、血清白蛋白、是否胆道引流及肿瘤位置、性质、病理类别；(2)术中资料：手术时间、术中出血量、术中输血量、切除类型、门静脉及肠系膜上静脉切除重建方式、胰腺质地及主胰管直径；(3)术后资料：临床相关性胰瘘(Clinically related postoperative pancreatic fistula，CR-POPF)、胆瘘、乳糜漏、胰腺术后出血(Post-pancreatectomy hemorrhage，PPH)严重程度、PPH时间、PPH位置、延迟性胃排空障碍、腹腔感染、腹腔穿刺置管引流率、90天再手术率、PPH相关90天再手术率、90天死亡率及术后住院时间；(4)晚期PPH资料：晚期PPH部位、晚期腔外PPH严重程度、晚期腔内PPH严重程度、止血措施、晚期PPH病死率及晚期腔外PPH病死率。

1.6 诊断标准

术后常见并发症如PPH、CR-POPF、胆瘘、乳糜漏、腹腔感染、延迟性胃排空障碍等，均参照国际胰腺外科研究小组(ISGPS)及中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的标准进行界定[4-6]。

1.7 统计学分析

应用SPSS 26.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以绝对数和百分比表示，组间比较采用χ2检验、连续性校正χ2检验或Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本特征比较

两组患者在年龄、性别、高血压及糖尿病史、美国麻醉医师协会评分、上腹部手术史、术前丙氨酸氨基转移酶、术前总胆红素、术前血清白蛋白、胆道引流及肿瘤位置、性质、病理类别方面差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 两组患者临床资料比较[n(%)]

2.2 两组术中资料比较

两组患者在手术时间、术中出血量、术中输血量、切除类型、门静脉及肠系膜上静脉切除重建方式、胰腺质地及主胰管直径方面差异均无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 两组患者术中资料比较[n(%)]

2.3 两组术后资料比较

与无包裹加强组相比，包裹加强组CR-POPF及C级胰瘘发生率明显降低(10.2%vs.15.2%，P<0.05；1.6%vs.4.1%，P<0.05)，B/C级及C级PPH发生率更低(3.2%vs.7.2%，P<0.05；1.3%vs.4.1%，P<0.05)，晚期PPH发生率更低(5.1%vs.9.6%，P<0.05)，腔外PPH发生率更低(4.8%vs.8.5%，P<0.05)，腹腔感染及腹腔穿刺置管引流率更低(7.0%vs.11.6%，P<0.05；12.1%vs.17.3%，P<0.05)，90天再手术率及PPH相关90天再手术率更低(2.4%vs.5.4%，P<0.05；1.6%vs.4.4%，P<0.05)，术后住院时间更短(16.4 ± 6.1vs.18.6 ± 6.9，P<0.001)。两组患者在胆瘘、乳糜漏、A级PPH、B级PPH、早期PPH、腔内PPH、延迟性胃排空障碍、90天死亡率方面差异均无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表3 两组术后资料比较

2.4 两组晚期PPH资料比较

与无包裹加强组相比，包裹加强组晚期腔外PPH发生率更低(3.2%vs.7.0%，P<0.05)，未发生胃十二指肠动脉残端及门静脉出血(0.0%vs.2.1%，P<0.05；0.0%vs.1.6%，P<0.05)，B/C级及C级晚期腔外PPH发生率更低(2.7%vs.5.9%，P<0.05；1.3%vs.4.1%，P<0.05)。止血措施方面，与无包裹加强组相比，包裹加强组晚期PPH侵入性治疗及再手术者更少(1.6%vs.5.7%，P<0.05；1.1%vs.3.4%，P<0.05)。与包裹加强组相比，无包裹加强组存在胃十二指肠动脉及胃右动脉残端出血，介入栓塞止血率更高(1.6%vs.0.0%，P<0.05)。两组患者在晚期腔内PPH、晚期腔内PPH严重程度、A级晚期腔外PPH、B级晚期腔外PPH、非侵入性止血、内镜止血、晚期PPH病死率及晚期腔外PPH病死率方面差异均无统计学意义(P>0.05)(表4)。

表4 两组晚期PPH资料比较[n(%)]

3 讨论

研究显示[7]，胰瘘、腹腔出血及感染是PD患者术后死亡的独立危险因素，胰瘘是导致腹腔出血及感染的主要根源。目前，尚无某种技术或措施能够完全避免胰瘘的发生[8]。胰腺断端胰管靠近背侧，相较于胰腺前壁，后壁胰腺实质薄弱且缺乏膜组织包裹，吻合时缝合实质少、挂线困难，更易导致缝线切割损伤而发生后壁瘘。另外，术区裸露的胃十二指肠动脉及胃右动脉残端、肝固有动脉、肝总动脉、门静脉、肠系膜上静脉、肠系膜上动脉钩突分支等血管极易受胰液腐蚀出血。基于以上解剖特点，我们将取材方便、质地坚韧、富有血供的肝圆及镰状韧带一体化包裹加强技术用于预防PD后胰瘘及出血。一方面，利用肝圆韧带加强胰腺后壁使后壁吻合更加坚固牢靠；另一方面，包裹的镰状韧带阻隔了腐蚀性胰液及感染性积液与重要血管的接触，避免了腐蚀性血管出血。

本研究显示，包裹加强组CR-POPF及C级胰瘘发生率明显低于无包裹加强组。Iannitti等[9]单纯应用肝圆韧带包裹胰肠吻合口，57例包裹患者中仅5例(8.8%)发生胰瘘。另一项研究应用大网膜进行胰肠吻合口包裹，包裹组CR-POPF及再手术率明显降低(8.1%vs.19.0%，P<0.05；1.2%vs.7.9%，P<0.05)[10]。得益于对CR-POPF的预防，包裹加强组腹腔感染率及腹腔穿刺置管引流率更低。

早期PPH主要与手术操作相关[11]。腔内PPH主要源于吻合口未确切止血、吻合口溃疡、胃黏膜应激性溃疡或胰腺断端出血等。本研究两组早期及腔内PPH发生率差异无统计学意义。晚期腔外PPH主要由胰液腐蚀所致。有研究显示[12]，术后胰瘘是PD后晚期腔外PPH的唯一独立风险因素。与非CR-POPF的PPH相比，CR-POPF所致PPH发生率更高、治疗难度更大、病死率更高[13]。本研究中，与无包裹加强组相比，包裹加强组能明显降低B/C级、C级、晚期、腔外PPH发生率，明显降低晚期腔外PPH发生率。Shah等[14]应用大网膜包裹胰肠吻合口，同时降低胰瘘及PPH发生率(4.0%vs.17.4%，P<0.05；0.0%vs.6.5%，P<0.05)。 本研究中，无包裹加强组胃十二指肠动脉残端和门静脉出血分别占晚期腔外PPH的29.6%和22.2%，占明确出血部位的晚期腔外PPH的 42.1%和31.6%。而包裹加强组无一例发生上述血管出血。并且，多项研究结果均显示预防性包裹胃十二指肠动脉残端能明显降低PPH发生率[15-17]。但上述研究均只对血管残端进行保护，故未能降低胰瘘及腹腔感染的发生率。

PPH的治疗措施应依据出血时间、程度、部位及患者的身体状况进行个体化选择。A级PPH可保守治疗，B/C级腔内PPH可内镜下止血，而发生于胰肠吻合口者则需要手术止血。早期B/C级腔外PPH多需剖腹探查止血。晚期B/C级腔外PPH多由胰瘘腐蚀所致，多需积极侵入性干预。此时患者常合并腹腔感染，吻合口水肿、腹腔粘连严重，容易出现副损伤，处理较为棘手[18]。本研究中，与无包裹加强组相比，包裹加强组PPH相关再手术率明显降低，晚期PPH接受侵入性治疗及再手术者明显减少，术后住院时间更短。介入栓塞止血创伤小，是治疗动脉出血的首选方法[19]。但有再次出血及积血加重感染或堵塞引流管的可能。因此，在权衡创伤与止血效果的同时，不能忽视剖腹探查止血的优势，剖腹探查不仅能更彻底地止血、重新规划引流，还能清除腹腔内积血、针对性地修补胰肠瘘口或胰液体外引流等去除出血危险因素[20]。

综上所述，肝圆镰状韧带一体化包裹加强技术能够降低PD后CR-POPF及晚期PPH发生率，尤其能够降低C级胰瘘、B/C级及C级晚期腔外PPH的发生率。并同时降低病人腹腔感染、腹腔穿刺置管引流及再手术率，缩短术后住院时间。本研究数据来源于科室六个医疗组，不同医疗组间围手术期处理、切除过程及吻合方式基本一致。不过，医疗组间难免存在较小差异，且本研究为单中心回顾性研究，可能存在偏倚影响结论，有必要开展大样本单医疗组前瞻性随机对照研究来验证。