陈海珍 陈建国， 王高仁 朱健 潘敏侠 葛晓霞 黄胜 许容芳 沈爱国

鼻咽癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，发病率居耳鼻喉科恶性肿瘤首位，具有独特的流行病学特征。全球约80%的鼻咽癌发生在中国，严重危害人们的健康和生命安全。据世界卫生组织国际癌症研究中心(IARC)的数据显示，2020年我国鼻咽癌新发病例6.2万，死亡病例3.4万例[1]。我国的鼻咽癌主要发生在广东和广西地区，其他地区的发病率与死亡率通常不高，因此报道并不多见。

由于鼻咽癌早期症状不典型，患者到医院就诊时一般以中晚期为主，治疗效果通常较差。如何尽早发现，延长中晚期患者的生存，一直是全世界学者研究的重点。南通市肿瘤医院(南通大学附属肿瘤医院)主要承担南通地区及周边城市的肿瘤防控和诊治工作，本研究收集并选取了2002—2017年间319例鼻咽癌患者病例资料，就其临床特征分布作描述性统计分析，为鼻咽癌的流行病学研究及防治提供参考信息。

1 资料和方法

1.1 临床资料

收集2002年1月—2017年12月南通市肿瘤医院(南通大学附属肿瘤医院)出院诊断按国际疾病分类ICD-10[2]编码为C11的鼻咽癌患者的住院资料1 283例。纳入临床分期、TNM分期及病理资料齐全的319例患者。鼻咽癌的TNM分期以2017AJCC第八版为标准[3]。

1.2 方法

从医院电子病历系统导入并查阅首诊鼻咽癌入(出)院患者资料，调查内容包括患者性别、年龄、入院时间、出院时间、最近一次出院时间、临床症状、临床分期、TNM分期、病理类型及生存转归等。随访采用电话随访、上门随访等主动随访并结合与肿瘤随访登记数据和死因监测数据相匹配的被动随访方式[4]，随访截止日期为2020年12月31日。

1.3 资料分析

导入鼻咽癌入(出)院患者资料，应用Excel电子表格相关工具对资料信息进行汇总、整理，分析患者年龄性别分布、病程时间、临床症状、临床分期、TNM分期、病理类型分布和总入院次数等特征。用SPSS 22.0软件对所有入院的鼻咽癌患者开展预后随访并作生存率分析。

2 结果2.1 鼻咽癌患者年龄及性别分布

319例鼻咽癌患者中，男性221例(69.28%)，女性98例(30.72%)，男女比例为2.26∶1。患者年龄最小为16岁，最大为83岁，中位年龄为55岁。病例主要集中在40～69岁，占总数的78.37%(图1)。

2.2 鼻咽癌患者住院病程分布特点

从首次来院就诊到最后一次出院，病程最短时间9天，最长住院间隔时间为162.02个月，中位时间为5.02个月。住院病程在1个月以内者占7.21%，超过6个月者占50.47%(表1)。

表1 鼻咽癌患者住院病程时间分布

2.3 鼻咽癌患者首诊症状分析

鼻咽癌患者统计数据显示，43.57%的患者出现鼻部症状(鼻衄和鼻塞等)，40.44%的患者伴有颈部肿物，25.08%的患者伴有一侧或双侧耳鸣、耳闷鼻塞感或听力下降等耳部症状(耳闷胀感、听力下降等)，21.32%的患者有头痛的表现，3.13%主要表现为眼部症状(复视、眼球固定、视力下降等)，4.08%的患者伴有面部麻木症状(图2)。

图2 鼻咽癌患者首诊症状构成

2.4 鼻咽癌患者临床分期特点

鼻咽癌患者从TNM分期看，T分类中：T1～T2共124例(38.87%)，T3～T4共103例(32.29%)；N分类中：N0共33例(10.34%)，N1～N2共176例(55.17%)；M分类中：以局部复发转移为主，其中48例(15.05%)发生远处转移(表2)。

表2 鼻咽癌病例TNM及临床分期

2.5 鼻咽癌患者病理类型分布

根据鼻咽癌世界卫生组织(WHO)病理分型(2005)版，319例患者中以非角化型癌占绝大多数(99.69%)，其中非角化型未分化癌314例，占98.43%，非角化型分化癌4例，占1.26%；角化型鳞状细胞癌仅1例，占0.31%(表3)。

表3 鼻咽癌患者病理组织类型分布

2.6 鼻咽癌患者住院次数及首次入院时间分布特征

鼻咽癌患者首次入院者在2002—2017年各年度分布呈不断上升趋势。患者住院次数以2～5次为主，占53.61%；住院1次者占20.06%；最多达21次；患者平均住院4.48±3.71次(表4)。

表4 鼻咽癌患者住院次数分布

2.7 鼻咽癌患者生存率

鼻咽癌患者的5年和10年观察生存率男性分别为77.75%和12.09%，女性分别为66.97%和6.86%，男性生存率高于女性，Log-rank趋势检验显示差异有统计学意义(P=0.010)(图3)。鼻咽癌患者的中位生存期为79个月，其中早期(Ⅰ、Ⅱ期)病例为88个月，中晚期(Ⅲ、ⅣA、ⅣB期)为74个月；5年和10年观察生存率在早期患者中分别为77.50%和21.51%，在中晚期患者中分别为72.96%和4.90%，经Log-rank趋势检验显示差异有统计学意义(P=0.012)(图4)。

图3 男性与女性鼻咽癌患者观察生存率

图4 早期与中晚期鼻咽癌患者观察生存率

3 讨论

鼻咽癌是一种源于鼻咽黏膜上皮的恶性肿瘤[5]，常发生于鼻咽腔顶部和侧壁，生长位置十分隐蔽，而鼻塞、涕血、耳鸣和头痛等早期症状并不能引起人们的高度警觉，患者就诊时病情一般较晚。鼻咽癌有显著的地理分布特点，亚洲人群中的发病率相对较高[6]，而又以中国人群的发病率为最高，2016年发病率和死亡率分别为3.76/10万和1.93/10万[7]；其中中国南方又是我国的鼻咽癌高发区[8]。江苏省南通市的鼻咽癌并不是最常见的恶性肿瘤，但南通市肿瘤医院既往对癌症患者的一项调查研究显示，鼻咽癌在2002—2012年间位列主要恶性肿瘤第十位[9]。本文将进一步探讨分析鼻咽癌患者构成、分布规律及变化趋势，为鼻咽癌早期发现、早期筛查和科学防治提供参考信息。

本研究调查结果显示，南通市鼻咽癌好发于男性，男性是女性的2.26倍，略低于全国的2.43倍[7]、江苏的2.46倍[10]，但高于美国的2.13倍[6]。鼻咽癌中位年龄55岁，大于雷林等[11]报道的47岁，也高于美国西班牙裔白人及黑人的平均发病年龄[6]。男性主要集中在40～69岁，占总数的80.99%，而女性的发病年龄高峰分布并不明显。男女性年龄组分布与全国、江苏的分布趋势基本一致[10，12-13]，提示鼻咽癌的重点筛查、防治对象应主要针对中老年人群。从病理分型上看，本研究资料以非角化型未分化癌为主，占总病例数的98.43%，这与张娜等[14]研究的未分化型非角化癌较为普遍，约占总数的90%以上的结果基本一致。

鼻咽癌早期的症状并不具有特异性，因此临床发现的病例以中晚期为主[15]，发病的临床症状特点也较多。本文数据显示，接近半数(43.57%)的患者出现鼻部症状，如回吸性涕中带血、鼻塞等；颈部淋巴结肿大也是常见表现，40.44%的患者伴发有颈部肿物；25.08%的患者伴有一侧或双侧耳鸣、耳闷鼻塞感或听力下降；21.32%的患者有头痛的表现；眼部主要表现为视物模糊，占3.13%；4.08%的患者伴有面部麻木。TNM分期显示，T分类中：T1～T2(39.18%)与T3～T4(32.29%)相当；N分类中以N1～N2为主(55.17%)；M分类中以局部复发转移为主，74.61%未发生远处转移。

本研究结果显示，鼻咽癌病例以中晚期为主，Ⅲ期最多(40.13%)，Ⅳ期次之(37.62%)。生存期分析结果显示，早期病例的中位生存期(88个月)显著高于中晚期病例(74个月)；早期病例的5年观察生存率(77.50%)显著高于中晚期病例(72.96%)；而在更长期的10年生存率上，早期病例(21.51%)与中晚期病例(4.90%)差异更大。我国两广地区是鼻咽癌的高风险地区，多年来在鼻咽癌的防治上取得了较大的进步，文献报告其5年观察生存率在1990—1996年为86.7%，而在2008—2012年达到了99.3%[16]，这可能与两个地区多年来开展鼻咽癌的早诊早治工作取得的进展有关。这表明本研究早期病例的占比可能不高，而且也表明在鼻咽癌的治疗上，还有很大的提升的空间，鼻咽癌的早期发现、早期诊断与早期治疗，值得引起进一步的重视。

鼻咽癌对放射性敏感，放射治疗已成为临床治疗鼻咽癌的主要方式，其中适形调强放射治疗技术已成为鼻咽癌治疗的标准技术[17]。但远处转移是治疗失败的主要原因，近年来大量临床实践已证明联合治疗有比较好的效果，因此对中晚期鼻咽癌患者常采用放射治疗联合化学治疗、分子靶向治疗、免疫治疗等综合治疗模式[18-19]。从本文的临床病程分布特点可以看出，55.80%的患者住院治疗病程超过6个月，且需要多次住院治疗，患者平均住院4.48次，最长可达21次。因此，如何提高鼻咽癌患者早诊率和临床治疗效果、有效控制转移和复发是鼻咽癌的治疗关键。已有研究报道[20-21]，鼻咽癌组织中梭形癌细胞具有上皮间充质转化和肿瘤干细胞特性，以及存在肿瘤出芽现象，两者可分别作为鼻咽癌复发转移和早期侵袭的有价值形态学标志。此外，新近的研究证明[22]，鼻咽癌循环肿瘤细胞(CTCs)以及游离DNA均可作为患者早期诊治的一个有效措施。

鼻咽癌的病因尚不十分清楚，较多的研究显示鼻咽癌可能与种族、地理环境、膳食因素、EB病毒、遗传基因或家族史等有关[6，23-24]。本文主要针对患者的住院记录开展分析，因此尚不能提供可能的危险因素的证据，这是本文的一个局限之处。但本研究为了解南通市鼻咽癌的患病情况、有针对性地开展鼻咽癌的早诊早治、提高治疗疗效、采取防治措施提供了参考依据。同时，本研究下一步也将建议临床学科开展针对性的研究，在早诊早治、预防复发转移方面共同探索，以更好地提高鼻咽癌患者早诊率、有效降低和控制复发转移，进一步提高患者生存率。