刘丽华，宋晓，邵静，王冲，刘晓乐

(1.北京回龙观医院 临床二科，北京100096;2.北京回龙观医院 临床一科；3.北京回龙观医院 护理部)

常见的患者安全事件(patient safety incident,PSI)包括医疗不良事件、医疗差错、未遂事件和安全隐患等[1]。在PSI中，不仅患者遭受身心痛苦和伤害，医护人员也会不同程度地受到生理或心理伤害，他们被称为第二受害者[2]。护士被认为是第二受害者的高发人群[3]。发生PSI后，管理者往往只关注第一受害者，对第二受害者采取责备、惩罚态度，导致其出现各种负性体验[4-5]。护士的负性体验不仅会影响其自身生理功能、健康状况，还会降低工作效率和服务质量。目前，尚缺乏研究精神科护士第二受害者负性体验的文献。本研究旨在了解PSI中精神科护士第二受害者的负性体验状况，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2020年9月，采用便利抽样法选择北京市某三级甲等精神专科医院的临床护士为研究对象。纳入标准：具有护士执业资格证；在临床一线工作；自愿参与本研究。排除标准：实习、进修护士。本研究经过我院医学伦理委员会批准(2018-15)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般情况调查表 由研究者自行设计，包括基本信息及患者安全事件特征两个方面，基本信息包括护士性别、年龄、工作年限、学历、职称、职务、婚姻状况等；而患者安全事件特征包括是否经历过PSI、经历方式、PSI类型、次数、最近一次经历PSI的类型、时间，经历的PSI中对患者造成的最严重的伤害后果等。本研究中将患者伤害后果分为3个等级，一级为无伤害；二级为轻度伤害，包括无明显实质伤害和轻微损伤；三级为严重损伤和死亡。

1.2.1.2 经历PSI后的负性体验调查表 查阅相关文献后自制而成，包括过度警惕、对知识和技能的怀疑、感到压力、羞愧、事件闪回、自责、焦虑、恐惧、感到自己无法提供优质护理、会在工作中规避风险、在团队中感到不舒服、失眠、感到不高兴和沮丧等，共13种症状，有无出现以上症状及症状持续时间，持续时间分为无、<1个月、1～6个月、>6个月。并将各种负性体验按照护士报告与否分为两组，比较两组护士在患者伤害后果及经历方式上的差异。选取5名专家对该调查表进行评议，所有条目I-CVI为1.00，平均S-CVI为1.00。

1.2.2 资料收集方法 问卷通过问卷星编制，征得护理部同意后在护士长微信工作群发放，再由护士长发放给各临床科室的护士统一填写，每名护士只能填写一次。问卷共发放384份，回收384份，其中答卷明显不符合填写要求的无效问卷有3份，问卷有效回收率为99.2%。由于381份有效问卷中，有101份从未经历过PSI，本研究将直接或间接经历过PSI的280份(73.5%)问卷进行分析。

1.2.3 统计学处理 采用SPSS 25.0统计软件，计数资料以例数和百分比表示，采用χ2检验和线性趋势χ2检验,以P<0.05或P<0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 护士的一般情况 本组护士中，男77人、女203人；年龄21～59岁，平均(39.83±7.89)岁；工作年限1～36年，平均11(6,20)年；中专12人、专科124人、本科139人、研究生及以上5人；初级职称118人、中级152人、高级10人；已婚242人、未婚24人、离异或丧偶14人；无职务184人、责任组长74人、(副)护士长22人。直接经历过1次及以上PSI的200人、仅间接经历的80人。最近经历的PSI排序：跌倒72人、外走47人、骨折35人、噎食28人、外伤缝合26人；无伤害后果93人、无明显实质伤害83人、轻微损伤47人，严重损伤35人，死亡22人；经历最近一次PSI的时间<1个月14人、1～6个月25人、>6个月241人。

2.2 精神科护士负性体验报告的人数及持续时间 有7人(2.5%)未报告任何负性体验，273人(97.5%)均报告一种及以上负性体验。持续时间超过6个月的负性体验报告率由高到低排序前三位为“会在工作中规避风险”“感到压力”和“过度警惕”，见表1。

表1 精神科护士负性体验报告的人数及持续时间[N=280,n(%)]

2.3 患者伤害后果、经历方式与精神科护士负性体验报告的关系 在所有负性体验中，未报告与报告组患者伤害后果的差异均无统计学意义(均P>0.05)。针对“对知识和技能的怀疑”“羞愧”“焦虑”“在团队中感到不舒服”“失眠”“感到不高兴和沮丧”等负性体验，报告与否与护士的经历方式呈线性趋势(均P<0.05),见表2。

表2 患者伤害后果、经历方式与精神科护士负性体验报告率的关系[N=280,n(%)]

3 讨论

3.1 PSI中精神科护士第二受害者负性体验的报告率较高 73.5%的精神科护士直接或间接经历了PSI，这与西班牙近四分之三的医护人员在过去5年内直接或间接地参与过PSI，有过第二受害者经历的结果相似[6]。经历过PSI的精神科护士中，有97.5%的护士报告了一种以上负性体验，高于英国对医生的一项研究[7]结果，该研究显示76%的医生认为自己的个人生活和执业因此受到影响。这可能与精神疾病患者多有认知、情绪和意志行为等障碍，常出现冲动伤人、自伤自杀、外走等，导致精神科护士在日常工作中面临较大的精神压力；加之，人员配备不足、操作时易被干扰、与患者接触时间长、医院本身对患者安全事件的惩罚性制度等因素，导致其精神压力进一步增高，从而容易产生负性体验。

本研究报告最多的负性体验为“感到压力”(仅有8.9%的护士未报告)、“过度警惕”(仅有13.6%的护士未报告)及“会在工作中规避风险”(仅有13.9%的护士未报告)等。Vanhaecht等[8]报告的最常见的症状为过度警惕(53.0%)，该研究调查了荷兰32所医院共4369名医疗保健提供者，其中包括1619名医生和2750名护士。但本研究报告率明显高于Vanhaecht等[8]的研究，且“感到压力”比“过度警惕”更常见，可能是由于国内护士因PSI成为第二受害者后，没有得到有效的支持，导致护士更多地“感到压力”，且多种负性体验的报告率高于Vanhaecht等[8]的研究，这与资源保存理论[9]相一致，个体具有保存、保护和获取资源的倾向，当个体在工作中经历资源损失和获取新资源失败时，均会引发个体的压力反应。

3.2 PSI中精神科护士第二受害者负性体验的持续时间较长 本研究显示，19.6%的护士报告“过度警惕”的持续1～6个月，报告持续超过6个月护士达到了37.1%。这与Vanhaecht等[8]研究结果相似，该研究发现超过一半的受访者在超过1个月的时间里保持高度警惕。这是由于对个体来讲，资源损失的影响远比资源获得更为重要，其影响更快，持续时间也更长[9]。Pratt等[10]研究显示，第二受害者现象可以持续数年，若不干预可能导致新的不良事件，并产生恶性循环。

3.3 患者伤害后果、经历方式与精神科护士负性体验报告的关系分析 本研究显示，在所有负性体验中，其报告情况在患者伤害后果上的差异均无统计学意义(均P>0.05)。这与Vanhaecht等[8]研究结果正好相反。该研究显示，所有症状的报告率随着患者伤害程度的增加而增加。分析可能原因是因为本研究调查的是精神科护士，其护理对象具有特殊性而导致的。有些PSI造成的患者伤害虽不严重，但对护士可能造成较大的身心影响。如患者外走事件，在患者伤害后果分级中属于无伤害，但是外走事件发生后找回患者需要耗费巨大的人力、财力和时间成本；在患者外走未找回期间，由于对患者安全的担心导致护士会经历内疚、自责、恐惧、焦虑等多种负性体验，这对护士造成的影响甚至大于患者跌倒、坠床等造成的患者骨折(患者伤害后果中属于严重伤害或永久性伤害)的影响。这种事件发生后护士在工作中会更加经常检查门窗有无紧闭，危险物品(如钥匙、指甲刀等)的交接等，这就会导致护士工作中持续出现过度警惕、焦虑、感到压力等负性体验。

3.4 PSI经历方式与部分负性体验的报告率间呈线性趋势 在“对知识和技能的怀疑”“羞愧”“焦虑”“在团队中感到不舒服”“失眠”“感到沮丧和不高兴”等负性体验上，两种经历兼有比间接经历PSI的精神科护士报告率更高，且“羞愧”“在团队中感到不舒服”“失眠”“感到沮丧和不高兴”与经历方式呈线性趋势。经历方式越直接，其对护士的心理冲击越大，会造成越多的负性体验。这与魏静等[11]对儿科护士的研究结果类似，经历不良事件的次数越多，其痛苦水平越高；多次经历医疗不良事件的护士其感知到的负性体验要远高于首次。

3.5 对策与建议

3.5.1 关注精神科护士第二受害者的负性体验，开展必要的支持 精神科护士常面对较大的精神压力，发生PSI后不仅会造成生理、心理和职业的创伤体验，还会增加以后发生医疗差错的概率[12]，甚至直接影响患者的治疗和转归[13]。因此，关注PSI后第二受害者的负性体验并进行相应的支持显得尤为必要。支持主要分为正式的组织支持和非正式的同伴支持。调查显示，组织的支持可减少第二受害者的焦虑、换岗和旷工[14]，然而只有约20%的被调查者得到过组织机构主动提供的支持[15]。来自同伴的支持也非常重要，有研究证实[16-17]同事给予的情感支持是帮助第二受害者快速康复的最有效的方法，与家人、朋友沟通也能促进第二受害者恢复，但第二受害者获得的情感支持稍逊于与同事间的沟通、讨论[18]。

3.5.2 重视患者安全，构建公正和非惩罚性的患者安全文化 处于惩罚性环境中的护士会产生更多痛苦和焦虑[19]。要从宏观视角来解决问题，而不是对某一医护人员进行个体追责[18]。公正、安全的组织文化和非惩罚性管理体系，有助于第二受害者恢复职业信心，也能为他们提供积极的情感支持和成长机会。

3.5.3 加强对精神科护士的培训，提高其应对患者安全事件的能力 Mira等[6]调查显示,90.1%的护士需要接受培训以应对不良事件。从医院管理的角度，培训应抓重点、抓全面。新入职护士和低年资护士由于经验缺乏、自身专科能力不强、基础技能不扎实、对护理风险认识不足等，是护理不良事件的高发人群[20]，因此也是患者安全教育的重点人群。抓全面指定期组织全体精神科护士开展不良事件相关知识和技能培训，包括不同类型的不良事件发生过程及处理方法、如何与家属和患者进行正确有效的沟通、精神科暴力行为防范技能和技巧、精神科护士职业心理健康培训等内容。通过多种形式开展培训，以提高精神科护士应对患者安全事件的能力。

3.5.4 引入弹性排班模式，做好护理人力管理 由于医院床护比普遍不达标，且精神科不良事件多发生在夜间及护理人力薄弱的时段。因此，在人力有限的情况下，引入弹性排班模式，根据科室工作量和工作特点灵活排班，在重点时段和重点环节合理安排人力，可实现护理人力的最大化利用，缓解护理人力不足，减少患者安全事件的发生。

4 小结

本研究采用了精神科护士自我报告负性体验的调查方法，由于自我报告的症状存在或不存在纯粹是基于被调查者的回忆，因此可能存在回忆偏倚。而且研究样本量较小，结果存在局限性。目前，国内对护士第二受害者相关的研究多是质性研究及调查性研究，干预性研究较少，未来可从舞动治疗、构建患者安全文化、护士心理和技能培训等入手开展对护士第二受害者的干预。另外，国内亟需构建起适合我国患者安全文化的理论模型及系统支持项目。