徐芸，盛丽娟，张海燕，裴静，梁琳，刘浩梅，许德琼

(1.安徽医科大学第一附属医院 日间病房，安徽 合肥 230022；2.安徽医科大学第一附属医院 乳腺外科)

有数据[1]显示，2020年全球女性乳腺癌新发病例数226万，死亡病例数68万，乳腺癌已成为全球女性第一大癌症。新辅助化疗联合改良根治术是乳腺癌综合治疗中的优选方案，在降低肿瘤局部复发率和远处转移率、降低死亡风险方面的效果显著[2]。但患者仍存在并发症发生的风险，尤其是上肢功能障碍，发生率可达55.4%，严重影响了患者的生活质量[3]。如何有效、全面管理乳腺癌上肢康复逐渐成为医护人员的关注重点。然而，现有干预研究多围绕乳腺癌术后并发症，关于术后上肢康复的干预研究也是针对某一阶段，忽略了康复监测等环节[4]。Stout等[5]提出了乳腺癌康复监测模型，该模型分为术前预康复、术后早期康复、持续监测等3个阶段，每阶段均包括身体功能评估和管理、促进健康的技巧和行为两部分。乳腺癌康复监测是全面的康复方式，包括周围神经病变、心脏毒性和骨关节痛等的监测，具有较好的安全性和适用性[6-8]。本研究以乳腺癌康复监测模型为理论基础，探讨上肢三阶段康复方案在乳腺癌日间化疗患者中的应用效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2020年7-12月,采用便利抽样法选取在合肥市某三级甲等医院接受日间化疗的乳腺癌患者为研究对象。采用均值比较样本量估算法，并考虑20%失访率，最终确定每组纳入40例。纳入标准：(1)女性，年龄≥18岁；(2)经病理组织学检查或细胞学检查确诊乳腺癌；(3)术前新辅助化疗+乳腺癌改良根治术；(4)术前无肢体功能障碍、水肿或患有水肿疾病者。排除标准：(1)并发严重心、脑、肝、肾等系统严重疾病和其他恶性肿瘤；(2)预计生存周期不满6个月；(3)因精神障碍、意识障碍及听力障碍无法配合者。本研究获安徽医科大学第一附属医院医学伦理委员会批准(PJ20220227)，研究对象均知晓病情，自愿参与并签署知情同意书。

以2020年10-12月收治的40例为试验组，2020年7-9月收治的40例为对照组。试验组年龄32～68岁，平均(49.65±8.62)岁；对照组年龄31～72岁，平均 (49.95±10.01)岁。两组在年龄、学历、婚姻状况、家庭月收入、主要照顾者、医疗费用支付方式、肿瘤临床分期、肿瘤大小、腋窝淋巴结清扫数量、新辅助治疗方案、术后辅助治疗方式等方面差异均无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 成立上肢康复团队 共有15名成员，包括乳腺外科医师3名，负责康复风险识别；康复医师1名，负责康复效果评估；心理医师1名，负责心理评估；营养医师1名，负责营养管理；责任护士8名(其中肿瘤专科护士3名)，负责基线数据收集、健康教育和个体化干预等；信息工程师1名，负责对接医疗HIS系统和软件维护。其中，高级职称6名，中级职称7名，初级职称2名；硕士9名，本科6名。

1.2.2 构建上肢三阶段康复方案 经文献综述、专家咨询和预试验形成乳腺癌患者上肢三阶段康复方案。该方案以患者为中心，包括术前预康复阶段(最后1次新辅助化疗日至手术前日)、术后早期康复阶段(手术当日至术后2周)、持续监测阶段(术后3周至术后12周)，每阶段均要收集术前基线数据，并加强健康指导，督促患者自我管理和自我监测。

1.2.3 培训落实与质量控制 培训考核组由乳腺外科、康复医学科副主任医师及肿瘤专科护士共同组成，制定人员培训计划与考核方案，考核合格后方可参与本研究。成立质量考核小组，由病区护士长担任组长，3名肿瘤专科护士轮流排班，实时跟进与监督干预措施落实情况。准确记录患者及主要照顾者联系方式，确保随访顺利进行。

1.2.4 实施上肢三阶段康复方案

1.2.4.1 对照组 术前：入院指导、术前准备、饮食宣教等；术后早期：伤口及引流管护理、康复锻炼、生活护理等；随访阶段：出院后1周电话随访1次，指导服药、复查、运动、出现不适症状及时就医等。

1.2.4.2 试验组 实施上肢三阶段康复方案。预康复阶段：采用评估工具对患者进行基线评估，在常规护理的基础上指导其学习上肢损伤的识别和管理及促进健康的技巧和行为。早期康复阶段：重复基线资料的测试，进一步加强健康教育，制定康复锻炼计划，如果监测或患者自我报告出现上肢损害，则启动个体化康复干预。持续监测阶段：术后3、8、12周通过住院治疗、门诊复查等形式再次重复基线资料的测试，指导患者自我管理和自我监测，必要时启动个体化康复干预。方案实施内容见表1。

表1 乳腺癌患者上肢三阶段康复方案

1.2.5 评价指标

1.2.5.1 功能锻炼依从性 采用芦凤娟[9]编制的乳腺癌术后功能锻炼依从性量表，包括身体锻炼依从(9项)、术后注意事项依从(5项)、主动寻求建议依从(4项)等3个维度。采用Likert 4级计分法，从“完全做得到”到“根本做不到”依次为1～4分，总分18～72分，分值越高表示患者术后功能锻炼依从性就越好。该量表Cronbach’s α系数为0.87，各维度Cronbach’s α系数为0.79～0.86。

1.2.5.2 上肢功能 采用陈振兵等[10]汉化的上肢功能评定量表(disabilities of arm,shoulder and hand scale，DASH)，包括A、B部分，其中A部分调查上肢功能活动情况(23项)、B部分调查上肢不适症状(7项)。采用Likert 5级计分法，“无困难”到“做不到”依次计为1～5分，DASH值=[A和B分值之和-30(最小分值)]/1.2，总分0～100分，分值越高表示患者上肢功能障碍程度越大。该量表Cronbach’s α系数为0.93，各维度Cronbach’s α系数为0.90～0.92。

1.2.5.3 生活质量 采用万崇华等[11]汉化的乳腺癌患者生命质量测定量表(function assessment of cancer therapy-breast，FACT-B)，包括生理状况(7项)、社会/家庭状况(7项)、情感状况(6项)、功能状况(7项)、附加关注(9项)5个维度。采用Likert 5级计分法，“一点也不”至“非常”依次计为0～4分，其中19项条目是反向计分。总分0～144分，分值越高表示患者生活质量就越好。该量表Cronbach’s α系数为0.94，各维度Cronbach’s α系数为0.61～0.84。

1.2.6 资料收集方法 由研究者采取一对一的方式，在术前最后1次新辅助化疗日发放一般资料调查表、DASH和FACT-B量表；在术后3个月住院治疗或门诊复查时发放乳腺癌术后功能锻炼依从性量表、DASH和FACT-B量表，要求患者独立完成，研究者当场核对无漏项后收回。试验组和对照组分别发放并回收40份，问卷有效回收率100%。

2 结果

2.1 两组患者术后功能锻炼依从性评分比较 术后3个月，试验组功能锻炼依从性得分均明显对照组，差异均有统计学意义(P<0.001)，见表2。

表2 两组患者术后功能锻炼依从性评分比较(分,

2.2 两组患者上肢功能评分比较 术前试验组及对照组DASH评分分别为(3.77±2.29)和(3.40±2.10)分，差异无统计学意义(t=0.765，P=0.447)；术后3个月,两组患者的DASH评分分别为(7.69±3.86)和(16.67±3.63)分，与术前比较，差异均有统计学意义(t试验组=-7.065，P试验组<0.001；t对照组=-20.228，P对照组<0.001)，且试验组DASH评分低于对照组,差异有统计学意义(t=-10.724，P<0.001)。

2.3 两组患者生活质量评分比较 术后3个月，试验组FACT-B 6个维度得分均明显高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.001)，见表3。

表3 两组患者FACT-B评分的比较(分,

3 讨论

3.1 三阶段上肢康复方案能增加乳腺癌患者术后功能锻炼依从性 本研究显示，术后3个月试验组术后功能锻炼依从性评分在身体锻炼依从、术后注意事项依从和主动寻求建议依从等3个维度得分均明显高于对照组(P<0.001)，与王静等[12]研究结果类似。究其原因：全程健康指导使患者能及时识别疾病造成的上肢损伤，利用学会的健康促进技巧，按计划进行康复锻炼，有效提高了锻炼依从性；肿瘤专科护士通过院内干预和居家随访对术后注意事项、术后患肢功能锻炼时机和方法及术后风险因素的识别和规避开展重点宣教，加深了患者术后注意事项的依从意识；医患共同参与制定康复计划，鼓励患者遇到问题时能主动向医护人员寻求建议和帮助，提高了寻求建议依从性。本研究团队的干预策略贯穿术前预康复、术后早期康复和持续监测3个阶段，逐步满足患者康复需求，提高上肢康复训练配合度与依从性，提升了上肢康复训练效果。

3.2 三阶段上肢康复方案能促进乳腺癌患者上肢功能良好恢复 本研究显示，术后3个月试验组DASH评分得分明显低于对照组(P<0.001)，与陈允允等[13]研究结果类似。研究[14-15]表明，术前评价并制定个性化的运动和功能锻炼方法，有利于乳房切除术后患肢恢复；术后早期合理及循序渐进的功能锻炼，能明显提高患侧肩关节活动度；术后长期坚持康复锻炼，能显著提高上肢功能能力。本研究团队在术前预康复阶段实施身体功能评估和运动、营养及心理干预等预康复教育与评价，使患者能于术前掌握术后康复锻炼方法；在术后早期康复阶段实施早期康复锻炼、信息支持和随访，指导患者自我管理和自我监测，掌握正确的康复方法；在持续监测阶段实施院内、院外干预，督促患者自我管理和自我监测，及时发现异常并启动个体化康复干预，从而有效促进术后上肢功能的良好恢复。

3.3 三阶段上肢康复方案能提高乳腺癌患者术后生活质量 本研究显示，术后3个月试验组FACT-B评分在生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况和附加关注等6个维度得分均明显高于对照组(P<0.001)，与曾真等[16]研究结果类似。究其原因：术后康复锻炼增强了患者对治疗相关副反应的耐受性，提高患者的生理健康状况；医护全程督导干预、同伴经验分享和家属参与康复计划制定等一系列措施增强了患者康复锻炼的信心，提高患者的社会/家庭状况和情感状况；术后早期功能锻炼加速患肢血液循环，减少术后并发症的发生，患者上肢功能逐渐恢复；医护人员实施持续康复监测，鼓励患者反馈锻炼效果，同时给予女性个性化心理疏导，促使患者正确对待化疗后脱发等问题，一定程度上帮助患者减少对疾病带来的身体形象受损等影响的关注度。本研究通过各种有效措施的综合应用，使患者能够识别和管理因乳腺癌改良根治术造成的身体损伤，减轻身心痛苦，提高乳腺癌患者的生活质量。

4 小结

本研究团队制定乳腺癌患者术后上肢三阶段康复方案并应用于临床，能增加乳腺癌患者术后功能锻炼依从性，促进患者上肢功能的良好恢复，提高术后生活质量，具有一定临床借鉴意义。但本研究也存在不足，如样本量少且来源于单中心研究。后续需扩大样本来源，开展多中心纵向研究，以进一步验证该方案的应用效果。

志谢感谢华中科技大学同济医学院附属协和医院重症医学科米元元老师对本文的热心指导。