戴秀娟，陈桂兰，汤爱洁，吴茜,汪夏云,胡鑫淼

(1.同济大学医学院 护理系，上海 200092; 2.南通市中医院 护理部，江苏 南通 226001)

结直肠肿瘤发病率高[1]，手术仍是其主要治疗手段。既往研究[2]指出，结直肠肿瘤患者中老年人约占75%，其可因生理储备下降导致严重的术后并发症和长期功能障碍。如何通过术前护理干预增强患者生理储备，提高手术耐受性，从而减少手术应激引起的术后并发症[3]，是亟待解决的问题。Li等[4]提出三联预康复，将运动、营养、心理三方面的术前干预措施整合，是基于促进术后恢复综合方案(enhanced recovery after surgery，ERAS)术前优化而提出的术前管理策略，旨在提高患者手术应对能力，多以护士主导、康复师和心理治疗师共同参与。2018年，美国快速康复外科指南[5]也引入“预康复”的概念，但由于缺乏大规模证据支持目前推荐级别为弱。本文对国内外发表的结直肠肿瘤手术患者预康复相关研究进行Meta分析，以期为临床结直肠肿瘤手术患者预康复护理方案的实施提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase、JAMA、EBSCO、Elsevier ScienceDirect and Google Scholar等英文数据库和知网、万方、维普、中国生物医学文献服务系统及谷歌学术等中文数据库中结直肠肿瘤手术患者预康复相关研究。检索时限为建库至2020年12月。以nutrition、exercise、preoperat*、prehabilitation、colorectal、colonic、colon、rectal、rectum、sigmoid、large intestine为英文检索词，以结直肠、结肠、直肠、大肠、手术、预康复、术前、营养、运动为中文检索词。采用高级检索或检索式检索，限制为标题、摘要、关键词或全文，英文检索式为：[(nutrition OR exercise) AND preoperat*] OR prehabilitation AND (colorectal OR colonic OR colon OR rectal OR rectum OR sigmoid OR large intestine)；中文检索式为：术前营养or术前运动or预康复and结直肠or直肠or结肠or大肠，限定条件为“临床试验”，并对参考文献进行检索。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：(1)公开发表的临床试验；(2)研究对象为≥18岁的结直肠肿瘤并拟行手术的患者；(3)试验组的干预措施为运动、营养和/或心理干预的多模式预康复方案；(4)对照组采取常规ERAS或单纯康复方案；(5)结局指标为并发症发生例次、住院时间、术前及术后6 min步行试验(6-minute walk test，6MWT)。排除标准：(1)干预措施为运动等单模式预康复方案；(2)无法获取全文；(3)重复研究；(4)结局指标不明确。

1.3 文献筛选及资料提取 由2名研究者独立阅读进行文献筛选与资料提取，如遇分歧则由第3名研究者仲裁。提取资料包括作者、发表年份、研究地区、研究方法、研究对象、样本量、干预措施和场所、结局指标等。

1.4 文献质量评价 由2名研究者独立按澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)关于干预性研究(RCT[6]、类实验性研究[7])的评价工具对检索结果进行评价。按评价标准对每篇文献进行逐条评价后文献质量分为A(低度偏倚，完全满足标准)、B(中度偏倚，部分满足标准)、C(高度偏倚，完全不满足标准，此类文献排除)3个等级。

2 结果

2.1 纳入文献情况 共初步检索获得1223篇文献，去除重复214篇，阅读题目和摘要去除951篇，再阅读全文去除50篇，最终纳入8篇文献，其中中文1篇[9]，英文6篇[4，10-14]，西班牙语1篇[15]。

2.2 纳入文献的基本特征 8篇文献中，5篇为随机对照研究(randomized controlled trial，RCT)[9-13]、3篇类实验性研究[4，14-15]，基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

续表1

2.3 纳入文献的方法学质量 RCT的质量评价均为B级,3篇类实验研究评价结果均为A级。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 三联预康复对患者术后并发症发生的影响 7篇文献[4，9-11，13-15]报道了三联预康复对结直肠肿瘤术后患者并发症发生率的影响，各研究间异质性低(P=0.39，I2=5%)，采用固定效应模型。预康复组并发症发生率低于对照组[RR=0.78，95%CI(0.67，0.92)，Z=2.97，P=0.003]。3篇文献[11，14-15]报道了三联预康复对结直肠肿瘤患者术后综合并发症指数(comprehensive complication index，CCI)的影响，各研究间异质性低(P=0.85，I2=0%)，采用固定效应模型。预康复组CCI小于对照组[MD=-2.00，95%CI(-2.90，-1.09)，Z=4.31，P<0.001]。

2.4.2 三联预康复对结直肠肿瘤患者术前功能的影响 4篇文献[4，10-12]报道了三联预康复对结直肠肿瘤患者术前6MWT结果，各研究间异质性低(P=0.14，I2=46%)，采用固定效应模型。预康复组术前6MWT结果高于对照组[MD=50.20，95%CI(29.33，71.07)，Z=4.71，P<0.001]。4篇文献[11-14]报道了三联预康复干预后结直肠肿瘤患者术前6MWT改善>20 m的患者例次，各研究间异质性高(P=0.10，I2=51%)，敏感性分析后剔除类实验性研究，各研究间异质性低(P=0.37，I2=0%)，采用固定效应模型。预康复组术前6MWT改善>20 m的患者比例高于对照组[OR=3.62，95%CI(2.04，6.42)，Z=4.41，P<0.001]。

2.4.3 三联预康复对患者住院时间及术后功能恢复的影响 6篇文献[4，10，11，13-15]报道三联预康复对结直肠肿瘤手术患者住院时间的影响，研究间异质性低(P=0.59，I2=0%)，采用固定效应模型。4篇文献[4，10-12]报道三联预康复对结直肠肿瘤患者术后4周6MWT结果的影响，研究间异质性高(P=0.06，I2=59%)，采用随机效应模型。3篇文献[4，10，12]报道三联预康复对结直肠肿瘤患者术后8周6MWT的影响，研究间异质性高(P<0.001，I2=87%)，采用随机效应模型。预康复组患者住院时间[MD=-0.18，95%CI(-0.64，0.28)，Z=0.77，P=0.44]、术后4周6MWT结果[MD=19.16，95%CI(-15.84，54.16)，Z=1.07，P=0.28]及8周的6MWT结果[MD=21.26，95%CI(-50.75，93.28)，Z=0.58，P=0.56]与对照组差异均无统计学意义。

3 讨论

3.1 三联预康复能提高结直肠肿瘤患者术前功能，降低术后并发症发生 既往研究[16- 17]表明，结直肠肿瘤患者因肿瘤代谢增加、并发肠梗阻，加之老年患者常伴运动减少、蛋白质摄入量降低等不良生活习惯，营养不良发生率达20%。Gillis等[18]证实，术前6MWT<400 m较≥400 m的患者体脂肪占比高、身体功能及活动量小、营养风险高，术后并发症发生率高。术前基于运动和营养评估制定的干预措施在保证患者能量摄入的同时联合有氧运动和抗阻力训练可明显改善患者术前体能。而老年患者衰弱的特征为生理储备的下降、体能的减低，因此，考虑到衰弱是不良结局的危险因素，为减少术后并发症，围术期康复护理重点应放在预康复上[19]，而术前围绕营养和运动的护理干预应是三联预康复干预的重点。

3.2 目前尚没有有力证据表明三联预康复能促进结直肠肿瘤患者术后恢复 预康复组虽术后并发症发生减少，但住院时间并未明显缩短。有研究[20]纳入5项未实施ERAS的单纯营养预康复研究显示，预康复能缩短住院时间。分析其原因主要有：(1)本研究纳入的三联预康复干预中营养干预不够完善，而Karelis等[21]亦提出若需储备足够的体能或营养物质来抵抗围术期增加的消耗以促进恢复，那么术前准备时间需延长；(2)术后功能的恢复还与术后康复措施和照护有关，在ERAS明显缩短住院时间的基础上，预康复对其影响被掩盖。不管是哪种原因，营养干预作为三联预康复的重要部分，应当被足够重视，并应当与ERAS方案联合应用于临床以造福患者。

3.3 三联预康复对结直肠肿瘤患者健康相关生活质量及心理结局的影响仍有待研究 两项研究[4，13]使用了简明生活质量评估量表和医院焦虑抑郁量表来评价患者健康相关生活质量及焦虑抑郁情况。Li等[4]发现，预康复组的一般健康、活力和心理健康评分较高，干预后焦虑和抑郁较干预前显著缓解，但未与对照组比较。Gillis等[13]的研究中，两组患者在SF-36和HADS评分上均未见差异，其余纳入文献未报道相关结局。可能是心理干预的重点偏向运动指导和监控。故应重视心理预康复在三联预康复方案中的地位[22]，且有必要对预康复对患者生活质量及患者心理的影响进行深入探讨。

4 小结

在医院-社区和家庭三方合作深入、个案管理护理门诊开展、医疗信息技术飞速发展的背景下，多学科合作的围术期护理干预模式层出不穷，联合营养、运动和心理干预的三联预康复应成为结直肠肿瘤个案管理师术前管理的重点，甚至可以深入社区、家庭，或实施远程干预。本研究基于对国内外已开展的三联预康复研究的分析证实其对患者的相关积极效应，但也发现目前的三联预康复干预仍聚焦于患者的活动及功能能力，对营养干预内容及依从性、相关营养指标监测及心理干预和结局监测的重视仍不够，且国内对于结直肠肿瘤手术患者的预康复干预尚处起步阶段，因此未来的三联预康复干预方案应重视并完善个性化营养指导和心理护理，在结局指标的观察上也应纳入相关结局，以便更好地观察三联预康复的临床疗效，不断改进护理方案，促进患者康复和生活质量的提高。