吴南 杨仕明 戴朴 韩东一 申卫东

中国人民解放军总医院第六医学中心耳鼻咽喉头颈外科医学部（北京 100037）

国家耳鼻咽喉疾病临床医学研究中心（北京 100037）

中国人民解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科医学部第一医学中心耳神经侧颅底外科（北京 100853）

聋病教育部重点实验室（北京 100853）

聋病防治北京市重点实验室（北京 100853）

听神经瘤切除术是耳神经侧颅底外科最常见的手术之一，主要采用三种手术入路：迷路入路、乙状窦后（枕下）入路和颅中窝入路[1]。与其他两种入路相比，迷路入路具有颅内骚扰小，并发症发生率低，住院时间短[2]，对内听道内的肿瘤暴露视野好[3]以及面神经解剖保留率高[4]等优势。

迷路入路最早由Quix在1911年完成[5]，但由于设备和技术所限，直到上世纪60年代，才由Wil-liam House完善并迅速发展为侧颅底外科的经典手术入路，适用于无需保留听力的听神经瘤病例[6]。迷路入路又分为经典迷路入路、改良迷路入路和扩大迷路入路三种，其区别在于：对中小型肿瘤（≤3cm）主要采用经典迷路入路；对大型肿瘤（＞3cm）主要采用扩大迷路入路，这涉及广泛磨除乙状窦后方、中颅窝脑板和窦脑膜角的骨质等操作，以提供更充分的视野和操作空间；改良迷路入路则是在上述入路的基础上，以骨蜡封闭切除后开放的膜迷路，以达到保留听力的目的[7]。

迷路入路的建立需要进行大量的磨骨，操作耗时长，需要术者具备扎实的颞骨解剖基础和操作经验，这给初次接触该手术入路的侧颅底外科医生带来了巨大的挑战。本文就同一术者完成的30例经典迷路入路建立的体会加以概述，以供初学者参考。

1 临床资料

1.1 一般资料

2019年5月-2022年7月，笔者在听神经瘤切除术中完成经典迷路入路的建立共30例。其中男13例，女17例；年龄：17-65（45.17±12.05）岁；左侧14例，右侧16例；桥小脑角区肿瘤最大径：0-3（1.60±0.89）cm。所有病例均为首次手术，术前面神经功能均正常。所有病例均已丧失实用听力，其言语频率平均听阈（PTA）＞50 dB,言语识别率＜50%。术前常规行颞骨高分辨率CT及颅脑增强磁共振检查。手术统一采用经典迷路入路进行。所有病例术后均康复良好，未发生颅内感染、术区出血、意识和肢体活动障碍等严重并发症。本研究涉及检查项目和诊疗过程均符合赫尔辛基宣言。

1.2 手术过程

患者平卧位，经口插管实施全身麻醉后，术耳朝上，在耳后作“C”形切口，上至颞线上1cm，后至乳突后缘，下至乳突尖。切开皮肤及皮下组织，沿乳突骨衣-颞肌筋膜浅面分离至乳突前缘，与皮肤切口错位0.5cm切断乳突骨衣，作蒂在前的肌骨膜瓣，暴露乳突皮质。筛区入路开放鼓窦和乳突，显露砧骨短脚，行乳突及中颅窝脑板轮廓化，磨除乙状窦表面的骨质，双极电凝烧灼挛缩乙状窦，轮廓化面神经垂直段和三个半规管，充分磨除上至中颅窝下至乳突尖的后颅窝脑板，暴露后颅窝硬脑膜及岩上窦下缘，以双极电凝烧灼挛缩硬脑膜，切除迷路，以面神经水平段向后的延长线为标志定位内听道上缘。遇有颈静脉球高位者，轮廓化颈静脉球表面的骨质后，以止血纱布和骨蜡压低颈静脉球，180°-270°轮廓化内听道，以横嵴定位内听道底，去除内听道表面骨质后，充分暴露内听道及其内的脑膜和肿瘤，沿岩上窦下缘、乙状窦前缘和颈静脉球上缘“C”形切除后颅窝硬脑膜，立即以脑棉片覆盖小脑表面，以避免损伤小脑。松解肿瘤周围的蛛网膜，在内听道下方充分释放脑脊液以松弛小脑后，暴露桥小脑角区的肿瘤，以脑棉片分别覆盖位于肿瘤上、后、下方的脑组织进行保护，至此完成迷路入路的建立。术中操作采用高清医学影像系统进行记录，术后由术者记录手术过程。

1.3 观察指标

观察指标包括：建立迷路入路的时间；术中所见乙状窦显著前移、颈静脉球高位及乳突气化不良等生理变异情况；不良事件，包括：颞骨段面神经损伤，乙状窦撕裂，颈静脉球破裂出血等。将30例资料按手术时间先后顺序分为6组，每组5例，对每组资料进行统计学分析。

1.4 统计学分析

使用SPSS 18.0软件包进行统计学分析。手术时间以“均值±标准差”（）表示。资料呈正态分布时，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

各组迷路入路建立的手术时间见表1，学习曲线分析如图1。第1-2组手术耗时较长，两组间无显著性差异（P=0.095），随着手术例数的积累，手术所需时间自第3组开始显著缩短（P＜0.01），此后手术时间均控制于160-180分钟，学习曲线趋于平稳，所需时间的差异已无统计学意义（第3-6组各组间P值均＞0.05）。

表1 各组迷路入路建立的时间Table 1 Operation time of establishing translabyrinthine approach in each group

本病例系列中，无乙状窦显著前移者；乳突气化不良呈板障型者1例（3.3%），因肿瘤主要位于内听道内，故采用经典迷路入路仍可提供充分的视野和操作空间并顺利完成手术；颈静脉球高位并妨碍内听道下缘暴露者2例（6.7%），在将其下压的处理过程中发生颈静脉球破裂1例（3.3%），以止血纱布覆盖和双极电凝烧灼后成功止血，出血量控制在200ml以下；术中因乳突导血管撕裂导致乙状窦局部损伤1例（3.3%），电凝止血后控制出血量在100ml以下。所有病例在迷路入路建立过程中，均未损伤颞骨段面神经。因上述不良事件数据量较小，故未进行统计学分析。

3 讨论

听神经瘤约占颅内肿瘤的8%，成人桥小脑角区肿瘤的90%，是侧颅底外科最常见的疾病种类之一[8]。通过对学习曲线的分析，Welling等认为一个新的手术团队在完成20例听神经瘤切除术后，即可以达到足够的手术技能[9]，而Buchman等则认为至少需要完成60例手术，才能达到与经验丰富的手术医生相同的水平[10]。在另一项研究中，Moffat等发现前50例听神经瘤切除术后面神经功能满意（HB I-III级）的比例为52%，而后50例手术这一数值则显著提高到92%[11]。在最新的一份对美国和加拿大神经外科医生的问卷调查中，84.7%的受访医生认为，通过完成30例听神经瘤切除术后，就可以具备较好的手术能力[12]。这些报告显示，听神经瘤切除术的学习曲线在不同的手术团队间存在明显不同。上述团队既包括耳鼻喉科医生也包括神经外科医生，采用的手术入路既包括迷路入路也包括乙状窦后和颅中窝入路，而不同技术背景的医生在选择手术入路时，是存在一定的倾向性的[12]，因此难以准确评估单一迷路入路手术的学习曲线。此外，上述报告的学习曲线是针对听神经瘤切除术的，涉及手术入路建立、肿瘤切除和术腔封闭等多个操作步骤，其技术掌握的学习曲线必然较单一手术入路建立需要更多的实践。因此，迄今为止尚缺乏针对迷路入路建立的学习曲线分析报告。随着越来越多的跨学科手术团队由耳鼻喉科医生和神经外科医生联合组成[12,13]，相信对于迷路入路手术技术的学习需求将越来越大。

学习曲线的评价一般应涵盖手术的多个技术指标和不良事件发生率，但在本项研究中，选择以手术时间作为学习曲线的主要评价标准主要基于以下原因：首先，与神经外科最常采用的乙状窦后（枕下）入路相比，迷路入路的主要缺点之一就是操作复杂、手术耗时长[14]，这有可能增加术后颅内感染和深静脉血栓等潜在并发症的发生率[15]。在临床实践中我们发现，对于中小型听神经瘤（≤3cm）的切除，经典迷路入路建立所需的时间占全部手术时间的50%以上，因此快速掌握该技术，对初学者学习迷路入路听神经瘤切除术以及缩短整体手术时间是非常重要的。其次，本研究中乙状窦/颈静脉球破裂等不良事件发生率较低，难以进行统计学分析。由于经典迷路入路提供的手术视野和操作空间有限，因此我们在临床工作中，对于硬化型乳突、乙状窦显著前移、颈静脉球明显高位至遮挡内听道等极端生理解剖变异者，均改为采用扩大迷路入路等入路完成手术。这与国外学者的手术策略相同[16]，并在很大程度上降低了术中乙状窦/颈静脉球破裂的发生率。另外，笔者在本研究前已完成1000例以上的中耳手术，积累了一定的面神经轮廓化手术经验，因此本研究中所有病例均未发生颞骨段面神经的损伤。

在迷路入路建立的过程中，笔者总结了以下一些技术要点和体会：1.应注意避免打开面隐窝气房，以减少术后脑脊液耳鼻漏的风险。2.在切除半规管特别是后半规管之前，应完成面神经垂直段的轮廓化，以避免损伤面神经并可以最大程度暴露桥小脑角术区。3.在进行内听道轮廓化时，需达到内听道180°-270°暴露，磨骨时注意控制钻头的稳定性，特别是在进行内听道上界面的轮廓化时，该部位与内听道段面神经关系紧密，一旦滑钻就有可能导致面神经的严重损伤。4.内听道的暴露应强调从内听道口而非内听道底开始，这是由于内听道底的面神经被周围骨管紧密包裹，空间狭小，极易受损。5.迷路入路建立的难点之一是高位颈静脉球的处理。对于未严重遮挡内听道的高位颈静脉球病例，虽然可以采用经典迷路入路，但如不对其进行妥善处理，仍会妨碍对内听道内肿瘤特别是肿瘤下极切除时的操作。处理的要点是以磨光钻小心打磨颈静脉球顶壁的骨质，直至蛋壳化，再以多层止血纱布外覆大块骨蜡向下压迫颈静脉球，同时将血管壁从颈静脉球窝骨壁内侧面钝性分离，尽管处理过程中颈静脉球仍有可能发生出血，但出血量是可控的。

综上所述，本研究显示了耳鼻喉科医生开展建立经典迷路入路的学习曲线。良好的中耳手术积累有助于在完成10例手术实践后快速掌握迷路入路建立的技术方法。实践过程中，应注意手术入路选择的适应证和关键技术细节，以降低手术不良事件的发生率。