张鑫雨 林颖 徐卓 张域开 任寸寸 赵哲劢玮 邱建华 查定军

空军军医大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科（西安 710032）

Waardenburg综合征(Waardenburg syndrome,WS)是一种常染色体显性遗传综合征，其特征为感音神经性耳聋和色素异常，包括虹膜色素异常、皮肤斑片状脱色、面部雀斑、前额白发等，占先天性耳聋病因的2%-5%[1，2]。研究报道其病因可能是胚胎时期的神经嵴衍生细胞无法正常移行分化，从而无法形成正常的生理结构和功能。黑色素细胞、听觉神经细胞及结肠神经结细胞均源自神经嵴细胞，因此WS的临床表型也较多样化[3]。根据不同的临床表现，WS可分为四种类型。Ⅰ型主要表现为内眦异位、虹膜色素异常、前额白发、皮肤白斑，Ⅱ型除无内眦异位外，其余表现同Ⅰ型。Ⅲ型，又称Klein-Waardenburg综合征，表现为I型表型伴骨骼肌肉的发育异常。IV型又称为Shah-Waardenburg综合征，除有Ⅱ型表型之外还伴先天性巨结肠病。其中，I型和III型约有60%患有感音神经性耳聋，而Ⅱ型和Ⅳ型有90%患有感音神经性耳聋[4]。目前，人工耳蜗植入（cochlear implantation，CI）仍是使WS患者重新获得能够正常与人交流、融入社会的重要治疗方法，但关于WS患者人工耳蜗植入效果的报道较少。大部分现有研究表明术后效果良好，与非综合征型耳聋无明显差别，但仍有一些研究认为部分WS患者术后效果不佳，术后效果特别是远期疗效还有待观察[5]。本研究通过比较2011-2019年在我科行人工耳蜗植入术的WS患儿与非综合征性感音神经性聋患儿术后康复效果和生活质量差异，分析术后效果的影响因素，为Waardenburg综合征人工耳蜗植入患儿的术后效果评价提供参考。

1 资料和方法

1.1 研究对象

以2011年1月至2019年12月在空军军医大学西京医院耳鼻咽喉头颈外科行人工耳蜗植入术且符合WS诊断标准[6]的患者为研究对象，纳入标准：手术顺利，术中电极工作正常，无严重并发症，无植入体、电极故障；手术均由主任医师完成，未出现感染、电极脱出、植入体和电极故障等；耳蜗植入3年以上，术后1年内规律调机，有完整的随访资料或能够通过问卷或电话获取相应资料。排除合并蜗神经发育不良、脑白质发育异常、智力发育异常、自闭症、精神类疾病等的患儿。

另随机选取年龄、性别、植入年龄和术侧与WS组无统计学差异的人工耳蜗植入后的非综合征性感音神经性聋患儿作为对照组。

1.2 听觉言语康复评估

回顾WS患儿以及对照组患儿的临床及随访资料。通过来院复诊、发放问卷或电话随访获得患儿相关信息、术后效果和生活质量等情况。分析两组的听觉行为分级标准(categories of auditory performance,CAP)、言语可懂度分级标准(speech intelligibility rating,SIR)，评估WS患儿人工耳蜗植入术的效果，与非综合征性感音神经性聋患儿进行比较。CAP分0-7级，将CAP=7规定为康复较好组；CAP=6规定为康复一般组；CAP≤5为康复较差组。SIR分0-5级，根据患者CI患者术后自发言语是否能够被轻易听懂，规定SIR=5为言语康复较好组，SIR=4为康复一般组，SIR≤3为康复较差组[7]。

1.3 生活质量评估

使用中文版CI儿童家长观点调查问卷（mandarin children with cochlear implants:parental perspectives,MPP）评估患儿术后的生活质量。MPP作为人工耳蜗儿童生活质量的评估工具，能够全面、真实地反映CI儿童术后效果。从交流、基本功能、自立能力、幸福感、社会关系、教育、CI植入效果和影响、对孩子的支持8个维度对CI儿童进行生活质量的评估[8]。比较两组患儿的MPP得分，评估WS患儿人工耳蜗术后生活质量。

1.4 康复效果影响因素分析

分析WS患儿人工耳蜗术后听觉言语康复效果的影响因素。包括年龄、性别、植入年龄、监护人文化水平、使用耳蜗时间、术耳侧别、居住地以及WS疾病分型等因素。

1.5 统计学方法

使用SPSS25.0软件进行统计学分析。比较基线资料时正态分布的计量资料使用单因素方差分析，非正态资料使用Mann-Whitney U检验。R×2资料使用卡方检验比较。对比两组听觉言语康复效果时使用Mann-Whitney U检验，采用单因素方差分析比较两组患儿术后生活质量的差异。根据资料类型选择Mann-Whitney U检验、spearman秩相关或Kruskal-Wallis检验进行WS组人工耳蜗植入效果影响因素分析。影响因素分析时将监护人文化水平分为小学及以下、初中及以上，统计学分析时赋值“0=小学及以下，1=初中及以上”。将使用耳蜗时间分为5年以上、5年以下，赋值为“0=＞5年，1=≤5年”。术耳侧别分为双耳、右耳、左耳，赋值为“0=双耳，1=右耳，2=左耳”。居住地分为农村和城市，赋值为“0=农村，1=城市”。为将单因素分析有统计学意义的影响因素纳入有序logistic回归分析。P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 听觉言语康复效果比较

2011年至2019年我科收入植入人工耳蜗WS患儿28例，符合纳入标准患儿24例，其中植入耳蜗3年以内患儿8例，植入3-5年5例，植入5-8年5例，8年以上6例。另随机选择人工耳蜗植入后的非综合征性感音神经性聋患儿30例为对照组。收集整理两组人口学资料如表1所示，年龄、性别、植入年龄和术侧无统计学差异。WS组术后CAP平均得分5.87±1.04，对照组术后CAP平均得分6.27±0.69；WS组术后SIR平均得分3.83±0.87，对照组术后SIR得分4.00±0.70。各项统计学分析如表2，两组CAP分级和SIR分级无统计学差异。

表1 WS组与对照组基线资料对比（n=24,n=30）Table 1 Comparison of baseline data between WS group and control group（n=24,n=30）

表2 WS组与对照组CAP、SIR得分比较（n=24,n=30）Table 2 Comparison of CAP and SIR scores between WS group and control group（n=24,n=30）

2.2 生活质量

两组患儿术后生活质量得分的对比见表3，对照组患儿在交流（F=10.60,P=0.002）、幸福感（F=7.06,P=0.010）和社会关系（F=6.99,P=0.011）维度得分高于WS组。在基本功能、自立能力、教育、CI的效果和影响以及对孩子的支持维度，两组得分无统计学差异。

表3 WS组与对照组术后生活质量比较（n=24,n=30）Table 3 Comparison of postoperative quality of life between WS group and control group(n=24,n=30)

2.3 影响因素分析

在本研究纳入WS患儿中，通过单因素分析发现植入年龄（Z=-2.123，P=0.034）、监护人文化水平（Z=-2.106，P=0.035）、使用耳蜗时间（Z=-3.184，P=0.001）是WS患儿人工耳蜗术后CAP分级的影响因素。植入年龄越小CAP评级越高；监护人文化水平越高CAP评级越高；使用耳蜗时间越长CAP评级越高。植入年龄（Z=-2.273,P=0.023）、监护人文化水平（Z=-2.026,P=0.039）、使用耳蜗时间（Z=-2.922,P=0.003）是影响WS患儿人工耳蜗术后SIR分级的影响因素。植入年龄越小、监护人文化水平越高或使用耳蜗时间越长，SIR评级越高。性别、术耳侧别、居住地等变量变化对于术后听觉言语康复效果引起的差异无统计学意义（P＞0.05）。将单因素分析有统计学意义的因素纳入有序logistic多因素分析，结果显示使用耳蜗时间（OR=42.624,P=0.006）是影响WS患儿人工耳蜗术后CAP分级的因素，植入年龄（OR=13.144，P=0.046）、使用耳蜗时间（OR=38.264,P=0.015）影响WS患儿人工耳蜗术后SIR分级，统计分析见表4、表5。

表4 影响WS患儿人工耳蜗植入术后CAP、SIR得分的单因素分析Table 4 Single factor analysis of CAP and SIR scores in WS children after cochlear implantation

表5 影响WS患儿人工耳蜗植入术后CAP、SIR得分的多因素分析Table 5 Multi-factor analysis of CAP and SIR scores of WS children after cochlear implantation

3 讨论

感音神经性耳聋是Waardenburg综合征的常见特征，各型WS患者有60%-90%会合并感音神经性耳聋。国内外有关WS人工耳蜗术后效果的报道较少，尽管有部分研究认为术后效果不佳，但大部分报道表明术后效果良好。褚玉会[9]等比较了8例重度或极重度感音性耳聋的WS患儿和30例非综合征性感音神经性聋患儿人工耳蜗术后的疗效，两组之间CAP与SIR差异无统计学意义。李果[10]通过比较WS患儿与中国人群常见致聋基因（SLC26A4、GJB2）致病患儿的人工耳蜗植入术（CI）术后听觉与言语康复效果,发现WS组与SLC26A4致聋组和GJB2致聋组的助听听阈、言语识别率、IT-MAIS/MAIS得分率、CAP、SIR分级差异均无统计学意义。Amirsalari[11]评估WS组和正常组的术后一年疗效时，听力结果CAP无明显差异，但言语结果SIR有显著性差异，提示WS患者的言语能力更差。Kontorinis[12]对比了WS组与对照组安静条件下语句和单音节测试结果，显示两组之间没有显著性差异，认为大多数WS患儿人工耳蜗术后的康复效果良好。

本研究Waardenburg综合征患儿与非综合征性感音神经性聋患儿术后的言语知觉和发音能力对比，两组之间CAP、SIR分级无统计学差异，表明WS患儿人工耳蜗术后听觉言语能力与对照组基本相当。据文献报道，部分WS患儿存在颞骨结构异常，其中半规管畸形是最常见的表现。这引起了人们对WS患儿人工耳蜗术后效果的关注[13]。本研究纳入的患儿90%都存在半规管畸形，但人工耳蜗植入顺利，术后康复效果与非综合征患儿相似，能够和普通耳蜗植入群体一样获得语音感知和语言表达能力。

以往研究发现的非综合征性感音神经性聋患者CI术后听力言语康复的影响因素包括植入年龄、术后康复时间、听力言语康复训练以及家庭训练、监护人文化程度等。Waltzman等[14]报道，植入年龄越小，耳聋时间越短的患儿术后康复效果越好。李琳等[15]分析结果发现植入时年龄、术前是否佩戴助听器、CI电极类型、监护人等因素对CAP、SIR分级影响显著。本研究对WS患儿CI术后康复效果的影响因素初步分析发现，植入年龄、监护人文化水平、使用耳蜗时间对术后CAP、SIR分级影响显著，与以往研究结果一致。受样本量限制，多因素分析结果只显示植入年龄和使用耳蜗时间是术后听力言语康复的影响因素，更多可能的因素还需要更大样本量的研究证实。

人工耳蜗植入的目的不仅仅是提高患儿听力与言语能力，更重要的是使耳聋儿童融入主流社会。除了听力和言语能力，沟通交流能力、适应环境能力、社会适应能力以及幸福感同样值得关注。世界卫生组织生活质量调查组定义生活质量为不同的文化、价值体系中的个体对与他们的目标、期望、标准及与关心事情有关的生活状态的综合满意程度及对个人健康的一般感觉。生活质量评估能多方面评估CI的功效，更全面真实地反映包括语言学习、生理健康、心理健康、社会适应能力等方面的效果[16]。国际上对CI儿童生活质量评估的特异性量表有两种，分别是听力相关生活质量(hearing environments and reflection on quality of life,HEARQL)[17]和人工耳蜗植入儿童家长观点调查问卷(children with cochlear implants:parental perspectives,PP)[18]。北京儿童医院的团队采用跨文化翻译的方法将PP问卷翻译成汉语版，即中文版人工耳蜗植入儿童家长观点调查问卷MPP，并证明了该问卷具有良好的信度和效度[8]。本文对纳入研究的WS患儿进行了生活质量评估，结果显示对照组患儿在交流、幸福感和社会关系维度得分高于WS组。然而，术后生活质量同样还受到多种混杂因素的影响，关于人工耳蜗植入后生活质量的影响因素研究，国外已有许多报道。植入年龄、性别、CI使用时长、父母受教育水平、听觉感知能力同样影响生活质量得分[19，20]，所以具体引起两组生活质量差异的原因还需要进一步的研究和探索。我们推测主要因素可能是WS患儿有一些突出的外表特点例如单眼或双眼蓝色虹膜、面部雀斑、前额白发等，会产生较为敏感的心理状态。在人际交往中的不自在感可能会使患儿在社会交往中多处于被动状态，不愿意主动与陌生人交流，从而影响生活质量和幸福感。

本研究纳入患者年龄从4岁到17岁，年龄跨度较大，观察了术后较远期的听力言语康复效果。对生活质量的分析比较，使术后效果描述更加全面、更加真实。但研究局限性在于①属于单中心回顾性研究，可能存在选择偏倚和回忆偏倚；②样本量偏小，能够分析的影响因素有限；③部分资料缺失，未纳入影响因素研究。今后，期待有多中心的更大样本量、影响因素更全面的研究，为疾病研究提供新成果。

4 结论

人工耳蜗植入术是治疗WS患儿重度至极重度耳聋的一种有效方法。对WS患儿早期诊断、行人工耳蜗植入干预治疗，可改善患儿的听觉言语能力和生活质量，提升个人生活幸福感。