龚桃根 金玮玮 宋雨寒 郑铨艺 柯朝阳

深圳市人民医院(暨南大学第二临床医学院)耳鼻咽喉科（深圳 518020）

瘢痕疙瘩是一种病理性的伤口愈合过程，好发于胸前、腹部、四肢及耳廓等部位[1,2]。侵蚀性生长是其特点之一，可破坏周围正常结构，影响外观和功能[2,3]。容易复发是其另一显著特点，单纯手术复发率高达45%～100%[4,5]，随着术后放疗[6,7]、糖皮质激素局部注射[8]、压力治疗[9]和硅胶膜敷贴[10]等治疗方法的广泛应用，复发率已显著降低，尤其是耳部瘢痕疙瘩的复发率已降至0%～25%[4,11,12]。由于身体不同区域解剖结构和生理特点差异较大，不同部位的瘢痕疙瘩对患者的影响和危害程度不同，因此其处理原则和治疗方法会有所不同。

耳部瘢痕疙瘩好发于10～30岁的年轻人，常位于耳轮、舟状窝、耳甲腔等部位，侵蚀性生长易破坏耳廓的软骨支架，导致耳廓缺损畸形，如何在切除瘢痕疙瘩的基础上重建耳廓外形一直是临床上的一大难题。关于耳部瘢痕疙瘩的修复方法文献中报道较多，有直接拉拢缝合[13]，有推进皮瓣[12]、邻近带蒂皮瓣[3]、瘢痕疙瘩表皮瓣[12,14,15]和游离皮瓣[14,15]等。对于侵犯耳轮和舟状窝的瘢痕疙瘩，有学者[3,13]建议采用楔形切除术，认为此术式不仅可以完整切除病灶还可以保持耳廓外形的完整，但此术式将使耳廓体积变小，增加切口缝合张力，不利于伤口愈合，术后复发率高，尤其是对于体积较大的瘢痕疙瘩。瘢痕疙瘩核心切除术[12-14]在临床上已被广泛应用，它能很好地消灭切口缝合张力，可避免增加新的切口，而且皮肤颜色匹配，但此术式忽视了耳廓软骨的缺损情况，如不进行软骨的重建易遗留耳廓缺损畸形。目前关于耳部瘢痕疙瘩所致软骨缺损的修复方法文献报道不多，笔者根据既往多年诊治耳部瘢痕疙瘩的经验，大胆提出采用自体耳廓软骨重建耳廓软骨缺损矫正瘢痕畸形的研究设想，希望此方法能显著提高耳廓瘢痕畸形矫正术的治疗效果，获得满意的外观整形效果和治愈率，同时没有明显并发症发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采集2015年3月至2020年10月于深圳市人民医院行自体耳廓软骨重建术的耳部瘢痕疙瘩病例作为研究对象，要求病历资料完整，随访期满1年以上，签署有治疗知情同意书。共10例病例纳入该研究，均为女性，年龄17～36岁，病因均为穿耳洞所致，穿耳洞至此次就诊时间为1～11年，平均5.4±3.4年，所有瘢痕疙瘩均为初发，位于耳轮，呈结节状、哑铃形或不规则形，最大径为1.2～4.5cm，耳轮软骨有不同程度的侵蚀，长度为1.0～2.5cm。术后病理均证实为瘢痕疙瘩。10例耳部瘢痕疙瘩病例的基本特点见表1。

1.2 治疗方法

手术可在全麻或局麻下完成。手术原则是既要完全切除瘢痕组织，又要保持耳廓结构外形的完整，同时避免切口缝合张力过大。手术方法及步骤(图1、图2)：首先根据瘢痕疙瘩的位置、大小及外形设计手术切口，保留充足的瘢痕疙瘩表皮瓣用于修复创面，采用瘢痕疙瘩核心切除术，剥离一侧颜色较正常的瘢痕疙瘩表皮瓣备用，然后沿瘢痕疙瘩基底部彻底切除瘢痕组织，再根据耳廓软骨缺失的部位、大小和形状取切口上侧或中间深处的耳廓软骨进行重建，用5～0可吸收缝线缝合固定软骨，最后修剪瘢痕疙瘩表皮瓣覆盖创面，用6～0普里灵间断缝合切口，伤口加压包扎，术后标本常规送病理检查。术后7～10天拆线。术后3～4周伤口局部注射曲安奈德注射液（20mg/ml，2%利多卡因稀释一倍），根据伤口面积大小，每个点一次注射0.1～0.3ml，然后每3～4周注射1次，待瘢痕稳定后停止注射。

图1 自体耳廓软骨重建方法示意图（A：取切口中间的耳廓软骨；B:取切口上侧的耳廓软骨）。A1、B1：红色区域表示耳廓瘢痕畸形部位；A2、B2：黄色区域表示预留的瘢痕疙瘩表皮瓣，白色区域表示耳廓软骨缺损范围；A3、B3：蓝色区域表示预切取耳廓软骨瓣的位置；A4、B4：蓝色区域表示用软骨瓣重建耳廓软骨缺损，白色区域表示耳廓软骨瓣切取后；A5、B5：黄色区域表示瘢痕疙瘩表皮瓣修复创面。Fig.1 Schematic diagram of autogenous auricular cartilage reconstruction(A:the cartilage is removed from the middle of the wound,B:the cartilage is removed from the upside of the wound).A1,B1:red areas show the auricular keloids.A2,B2:yellow areas represent the reserved scar flaps,white areas show the loss of auricular cartilages.A3,B3:blue areas show the intended cartilages for reconstruction.A4,B4:blue areas show the cartilages have been reconstructed the loss of auricular cartilages,white areas mean the cartilages have been removed.A5,B5:yellow areas show the wounds have been repaired by the scar flaps.

图2 1例右耳部瘢痕疙瘩病例，采用自体耳廓软骨重建耳廓外形。A1:右耳廓中段瘢痕疙瘩；A2:预留部分瘢痕疙瘩表皮瓣；A3:仔细分离瘢痕疙瘩表皮瓣，再沿基底部完全切除瘢痕组织；A4、A5、A6:取切口上侧耳廓软骨，重建耳廓软骨缺损；A7、A8:用瘢痕疙瘩表皮瓣覆盖创面；A9、A10:术后耳廓外形基本恢复正常，随访16月未见复发。Fig.2 One case with auricular keloid has been treated with au-togenous auricular cartilage reconstruction.A1:the scar defor-mity is occurred in the middle of right auricle.A2:the mark represents the reserved scar flap.A3:the scar flap has been carefully separated and the scar tissue has completely excised along the base.A4,A5,A6:the cartilage was been removed from the upside of the wound to correct the defect of helix car-tilage.A7,A8:the wound was been repaired by the scar flap.A9,A10:the appearance of the pinna was been kept well fol-low up surgery,there no recurrence in 16 month.

1.3 疗效评价

随访1年以上进行疗效评价，分为治愈和复发。治愈：瘢痕疙瘩完全消退，局部变平、变软，痛、痒等自觉症状消失，持续1年以上无复发；复发：治疗后瘢痕疙瘩完全消退，局部变平、变软，痛、痒等自觉症状消失或明显减轻，但不久后瘢痕组织再次生长并超出原伤口范围，无消退趋势。

1.4 外观评价

对比治疗前后的照片，对耳廓外形恢复情况进行评价，评价等级分为3级：（1）很满意：耳廓外形恢复正常，或与发病前耳廓外形基本一致，两侧耳廓外形对称；（2）满意：耳廓外形明显改善，局部无明显隆起或凹陷，皮肤颜色无明显异常，两侧耳廓外形基本一致；（3）不满意：耳廓外形无明显改善，局部明显隆起或凹陷，皮肤颜色异常，两侧耳廓外形不对称。外观满意率=(很满意例数+满意例数）/总病例数×100%。

2 结果

本研究中10例患者术后伤口均Ⅰ期愈合，无伤口感染、皮瓣坏死等情况发生，术后补充糖皮质激素局部注射治疗2～4次，未见明显毛细血管扩张、色素脱失等不良反应。随访1～6.5年，10例患者中有9例治愈，外观均很满意，治愈率和外观满意率均为90%，有1例复发，导致外观不满意，复发率和外观不满意率均为10%。10例耳部瘢痕疙瘩病例的治疗结果见表1。

表1 10例耳部瘢痕疙瘩病例的基本特点和治疗结果Table 1 The basic characteristics and treatment results of 10 cases with auricular keloids

3 讨论

耳部瘢痕疙瘩位置显著，不容易被遮盖，侵蚀性生长容易破坏耳廓的精细结构导致耳廓畸形，而且好发于年轻人，因此对于耳部瘢痕疙瘩的治疗需注意保持耳廓外形的完整，避免遗留耳廓缺损畸形。耳轮对于维持耳廓的整体外观非常重要，也是穿耳洞和耳部外伤的好发部位之一。据文献报道在耳部瘢痕疙瘩中位于耳轮的占比为26.7%～32.9%[7,15,16]。笔者回顾性分析了近6年于我科行手术治疗的120例耳部瘢痕疙瘩随访资料，结果显示有48例累及耳轮，占比约40.0%，耳轮软骨出现不同程度的破坏，其中38例缺损较小,长度小于1.0cm，减张后可直接拉拢缝合，对耳廓外形影响较小，无需行软骨重建，但有10例缺损较大，长度大于或等于1.0cm，如不行软骨重建将遗留耳廓缺损畸形。位于对耳轮、三角窝、耳甲腔等处的耳部瘢痕疙瘩，若没有明显侵及耳轮软骨，单纯切除瘢痕疙瘩后，软骨缺损对耳廓的整形外观影响不大，可以不行软骨重建。

目前关于耳部瘢痕疙瘩所致软骨缺损的修复方法文献报道不多，究其原因主要有：（1）目前瘢痕疙瘩的致病机制尚不完全清楚，担心取自体耳廓软骨会导致瘢痕范围的扩大或增加术后复发风险；（2）担心取自体耳廓软骨后会加重耳廓畸形；（3）担心影响伤口局部的血供导致皮瓣缺血坏死；（4）没有合适的皮瓣进行覆盖；（5）担心重建的耳廓外形不能长期保持稳定；（6）担心会影响术后的辅助治疗（如放疗或糖皮质激素局部注射治疗等），从而影响预后。许多研究[8,14,17]表明遗传因素和种族易感性只是瘢痕疙瘩的致病前提而不是主要的治病因素，而某些外部因素如感染、异物反应、机械刺激在瘢痕疙瘩形成中扮演重要角色，耳部瘢痕疙瘩的形成与耳廓软骨的受累没有必然联系。这些研究结果为手术治疗耳部瘢痕疙瘩以及如何预防复发提供了重要的理论基础。笔者根据既往多年诊治耳部瘢痕疙瘩的经验，大胆提出采用自体耳廓软骨重建耳廓软骨缺损矫正瘢痕畸形的研究设想，因为自体耳廓软骨有如下优点：（1）取材方便，在同一个手术切口即可完成；（2）操作简单，相比较肋软骨，耳廓软骨的厚度、形状和曲度更接近，易塑形，不需要附加新的手术切口，且不受年龄限制；（3）成活率高，自体耳廓软骨可附带软骨膜，血供好，组织易成活。本研究共纳入10例耳部瘢痕疙瘩病例，耳轮软骨缺损较大，长度在1.0～2.5cm之间，若采用楔形切除术，耳廓体积将明显变小，切口缝合张力过大，不利于伤口愈合，若采用异体材料进行重建，术后发生皮瓣坏死、感染和排异反应的概率将非常高，故笔者均未采用，而选用自体耳廓软骨进行重建。研究结果表明该方法切实可行，术后耳廓外形都基本恢复正常，无皮瓣缺血、坏死等情况发生，除1例复发而影响外观外，其余9例均长期保持稳定，外观满意率高达90%，另外由于该方法彻底切除了瘢痕组织，采用瘢痕疙瘩表皮瓣有效降低了切口缝合张力，以及术后联合糖皮质激素局部注射治疗，所以复发率也较低约10%，与文献报道[11]手术联合糖皮质激素局部注射治疗耳部瘢痕疙瘩的复发率9.4%～24.1%相比基本一致，表明采用自体耳廓软骨重建没有增加耳部瘢痕疙瘩术后复发风险。

虽然本研究取得了满意的结果，但由于受样本量的限制，本研究也存在明显的不足，具体表现如下：（1）本研究中的病例主要位于耳廓的中、下段，耳廓上段的瘢痕疙瘩只有1例，因此该部位的耳廓重建效果还有待进一步证实；（2）本研究中的病例主要累及耳轮和舟状窝，耳轮缺损范围在1.0～2.5cm之间，因此该方法对更大范围的耳轮缺损、以及多个耳廓结构的联合缺损是否切实可行还有待证实；（3）本研究中的病例都是初发的，对于复发性耳部瘢痕疙瘩和表面皮肤明显异常的耳部瘢痕疙瘩将如何进行重建还有待今后进一步探讨。

总之，耳部瘢痕疙瘩所致耳轮软骨缺损的修复至今仍是临床上的一大难题，本研究根据耳廓的解剖和生理特点，提出采用自体耳廓软骨重建耳廓软骨缺损矫正瘢痕畸形的研究设想，研究结果表明该方法切实可行，不仅术后成活率高、整形效果好且稳定，而且术后复发率低，值得临床推广应用。