韩永平张俊义梁彩凤苗国华徐正邦邬磊杜雪琴樊文洁邢颖刘磊

1鄂尔多斯市东胜区人民医院耳鼻咽喉科(鄂尔多斯 017000)

2鄂尔多斯市东胜区人民医院脑系科(鄂尔多斯 017000)

3鄂尔多斯市东胜区人民医院核磁室(鄂尔多斯 017000)

4鄂尔多斯市东胜区人民医院医务科(鄂尔多斯 017000)

前庭神经炎（vestibular neuritis,VN）是眩晕门诊比较常见的一个疾病，约占眩晕疾病发病率的3.91%[1]。该病的病因可能是全身或局部循环障碍和病毒感染等所致[2]。临床表现为突然发作性天旋地转性眩晕，伴恶心呕吐，一般可持续24h至数天。临床中前庭神经炎的诊断主要依据症状和体征。关于前庭神经炎的MRI研究，国外已有报道[3-6]，但国内至今未见相关报道。本文旨在通过临床确诊的前庭神经炎患者的MRI钆造影表现来探讨该病的病变部位。

1 资料与方法

1.1 临床资料

首先根据李斐等2020年发表的《前庭神经炎诊治多学科专家共识》[2]并结合目前的眩晕临床实际，设定了本研究前庭神经炎病例纳入标准：1、突发性天旋地转性眩晕，持续时间为24h至数天，伴恶心呕吐等症；2、持续性自发性眼震、患侧双温试验反应减退或消失、患侧甩头试验阳性。排除标准：1、排除前庭中枢及外周系统其它疾患；2、排除罹患中耳乳突炎。连续收集了自2018.7-2020.11在鄂尔多斯市东胜区人民医院眩晕门诊就诊的22例临床确诊的前庭神经炎患者，其中男9例，女13例，17y-67y，中位年龄47y，发病1d-8d来就诊。该研究在正式开始前已通过医院伦理委员会审核，文号为东医发[2018]127号，并和每位患者签署了知情同意书。

1.2 检查方法

对每位入选患者首先通过鄂尔多斯市东胜区人民医院SIEMENSE Avanto 1.5T MRI进行颅脑T1FlAIR、T2WI、T2FlAIR、DWI序列扫描排除前庭中枢系统疾患及耳部3D-SPACE、3D-FlAIR、T1VIBE序列扫描排除中耳乳突炎等疾患，待静脉注射钆剂后4.5h再进行[7,8]第2次3D-FLAIR、T1VIBE序列内耳内听道扫描，12通道头线圈采集。扫描的具体序列和参数如下：(1)T1FLAIR序列视野（FOV）230mm×187mm，TR 2000ms，TE 90ms；(2)轴位T2WI序列视野（FOV）230mm×187mm，层厚5mm，TR 3480ms，TE 90ms；(3)矢状位T2WI序列视野（FOV）230mm×230mm，层厚 5mm，TR 3360ms，TE 90ms；(4)T2Flair序列视野（FOV）2030mm ×187mm，层厚5mm，TR 8000ms，TE 90ms；(5)轴位DWI序列视野（FOV）230mm× 230mm，层厚 5mm，TR 3600ms，TE102ms；(6)采用轴位三维多反转角优化对比采样的快速自旋回波序列(3D-SPACE)TR 1200 ms，TE 265 ms，空间分辨率0.5 mm×0.5 mm× 1 mm，扫描时间320 s；(7)采用三维多反转角优化对比采样的液体抑制反转恢复序列(3D-SPACEFLAIR)视野（FOV）220mm×174mm，TR 6000 ms，TE 355 ms，TI 2200 ms，矩阵248，层厚1 mm，扫描时间 308 s[9]。（8）T1VIBE序列视野（FOV）200mm，TR 9.0 ms，TE 2.4 ms，矩阵192，层厚1 mm，扫描时间278 s[10]。

对每位入选患者经静脉注射的钆剂为北京北陆药业股份有限公司生产的钆喷酸葡胺注射液，规格为20 ml：9.38g，用量为0.4 ml/kg。

1.3 定性定量判定

在目前的MRI序列中，只有在ADC图测得的ADC值，T1maping及T2maping测得的T1值及T2值是相对稳定的。至于本研究所选的T1VIBE、3DFLAIR序列，因所有患者都在同一设备相同序列条件下扫描测得的MRI值相对稳定，所以笔者在定性判定时的具体方法为由二位副主任医师以上职称的核磁医师主要观察T1VIBE、3D-FlAIR序列4.5h同一序列同一幅图像的患侧和健侧的前庭神经、内耳肉眼观信号高低作为定性的依据。若患侧肉眼观信号高于健侧，便将双侧前庭神经及内耳对应结构的显影较强的点或段作为强度计算的点或段。再由MRI后处理工作站工具对对应的点或段测MR值。患侧和健侧所测点或段的感兴趣区面积均为0.01cm2。笔者参考李英等面神经强化测量计算法[10]，并结合前庭神经细短、内耳微小等特点制定出本研究的计算方法为：在患侧和健侧的T1VIBE图像的前庭神经、3D-FLAIR图像上的内耳各位置至少取其轴位三个层面平均值，若患侧计算值与健侧计算值之差小于20即判断为患侧和健侧显影无差异，若患侧与健侧计算值之差大于20小于40即为显影增强，若患侧与健侧计算值之差大于40即为显影显著增强[11]。

1.4 耳科及前庭检查

每位入选患者均经耳内镜检查外耳道鼓膜及纯音测听、声导抗等，自发眼震、双温及床旁甩头试验等检查[12]。

1.5 实验室检查

每位患者均进行了血常规、血沉、CRP、补体C3C4、抗O、类风湿因子等炎症相关因素检查和单纯疱疹病毒I型II型、水痘-带状疱疹病毒血清学检查[12]。

1.6 治疗

主要每次静脉给甲基强的松龙注射液80-480 mg或鼓室注射地塞米松磷酸钠注射液3-5 mg。其中甲基强的松龙注射液每次80-480mg，1天1次，共5次，其次是支持疗法如营养神经及对症治疗等。

1.7 疗效评估

（1）痊愈：眩晕症状完全消失，患侧双温实验恢复正常或同对侧健耳。（2）有效：眩晕症状基本消除，患侧双温实验部分恢复。（3）无效：眩晕症状消除不明显或略有消除，患侧双温实验恢复不明显。

2 结果

2.1 MRI钆造影

经对收集到的22例临床确诊的前庭神经炎患者分别进行前庭神经T1VIBE序列、耳蜗前庭3DFlAIR序列目测和MRI后处理工作站工具测量发现1例患侧前庭神经较健侧显著强化，11例患者患侧内耳较健侧明显强化。其中1例前庭神经显著强化者为女性，影像显示左侧全段前庭神经较健侧显著强化。另外11例内耳明显强化患者中男5例，女6例；明显强化分布前庭9例，耳蜗底转6例，半规管4例；耳蜗底转和前庭同时强化5例，半规管和前庭同时强化3例，前庭、半规管和耳蜗同时强化1例。其余10例患者前庭神经核、前庭神经、内耳均未见强化。12例钆造影增强患者临床资料见表1，12例钆造影增强患者MR值测算结果见表2，3例典型钆造影增强结果见图1。

表1 12例钆造影增强前庭神经炎患者临床资料Table 1 Clinical data of 12 patients with gadolinium enhanced vestibular neuritis

表2 12例钆造影增强前庭神经炎患者MRI信号测量情况Table 2 MRI signal measurement of 12 patients with gadolinium enhanced vestibular neuritis

图1 A、B图中的a、b分别是2位患者双耳同一层面的静脉注射钆剂前后的3D-FlAIR图像，a是静脉注射钆剂前，b是静脉注射钆剂后4.5h，A、B图红箭头所指为前庭，蓝箭头所指耳蜗。A图中b右侧前庭耳蜗强化程度明显高于左侧前庭耳蜗，B图中b左侧前庭强化程度高于右侧前庭。C图中的a、b图分别是同一患者静脉注射钆剂前和4.5h的T1VIBE图像，红箭头所指为左右双侧前庭神经，C图b左侧前庭神经强化程度显著高于右侧前庭神经。Fig.1 Place a and place b in figure A and figure B are 3dflight images before and after intravenous gadolinium injection at the same level of both ears of two patients respectively.a is before intravenous gadolinium injection,b is 4.5 hours after intravenous gadolinium injection.The red arrows in place a and place b indicating the vestibule,and the blue arrows point to the cochlea.In figure A,the enhancement degree of the right vestibular cochlea is significantly higher than that of the left vestibular cochlea,and in Figure B,the enhancement degree of the left vestibular cochlea is higher than that of the right vestibular cochlea.a and b in Figure C are t1vibe images of the same patient before intravenous injection of gadolinium and 4.5H respectively.The red arrow refers to the left and right vestibular nerves.In Figure C,the enhancement degree of the left vestibular nerve is significantly higher than that of the right vestibular nerve.

2.2 耳科及前庭检查

22例患者患侧内耳钆造影增强患者的听力正常或与健侧耳相同、患侧前庭双温实验减弱或消失、双侧床旁甩头实验患侧阳性，因患者眩晕呕吐较重，所以未能采集到oVEMP、cVEMP检查数据。其中12例核磁钆造影显示异常者听力及前庭检查结果见表1。

2.3 实验室检查

22例入选患者中12例核磁钆造影显示异常者出现1例血常规白细胞数增高，1例血沉快，2例C反应蛋白增高，其他指标未见异常。见表1。

2.4 治疗效果

22例患者经治疗，20例有效，2例痊愈，0例无效。

3 讨论

前庭神经炎的概念最早见于1909年的症状体征学的描述[2]，后在1981年从前庭神经炎患者尸解中发现前庭神经萎缩，说明该病的病变部位应该是前庭神经[13]。瑞典学者2004年报道在前庭神经炎急性期患者中经MRI钆剂增强扫描发现前庭神经显影增强的现象[3]。2018年韩国学者从29例患者发现20例患者患侧前庭神经和内耳均出现增强现象[4]。法国学者报道33例前庭神经炎患者经和小脑密度对照发现85%的患者患侧前庭神经显影明显增强[5]。但本组病例却在22例患者中发现11例患者仅见患侧内耳显影增强、1例患者仅见患侧前庭神经显影增强。这些研究说明临床诊断的前庭神经炎患者的病变部位可能是前庭神经，可能是前庭神经和内耳，也可能是内耳，也可能是通过MRI钆剂增强的方法尚未发现的前庭神经、内耳或其它部位。那么如何解释22例患者中仅有1例前庭神经和11例前庭耳蜗显影增强呢？关于这一问题，德国学者M.Strupp等早在1998年曾经报道对60例前庭神经炎患者进行MRI钆造影研究发现：60例患者无1例出现前庭神经和内耳强化。而相反，在此以前的几项研究显示：中耳带状疱疹、迷路炎和Cogan综合征的前庭蜗神经/迷路或Bell麻痹的面神经通过钆剂增强MRI扫描的方法可以看到强化[6,14-19]。M.Strupp等在上述两种现象的基础上，又综合前庭神经、前庭耳蜗、面神经的解剖组织学特点，推测可能是由如下原因导致的结果[6]：1）血脑屏障、血迷路屏障对钆剂可能存在一个渗出显影的阈值问题，具体说就是临床诊断前庭神经炎患者的前庭神经、内耳无增强的原因是炎症反应对前庭神经、内耳的血脑屏障、血迷路屏障的破坏尚未达到或超过这个阈值；2）前庭神经周围的动静脉结构没有面神经周围的动静脉结构发达，因此在钆剂增强MRI扫描中前庭神经与面神经相比不易看到显影增强。在目前尚未得到病理诊断的基础上笔者暂且同意上述M.Strupp等的推测。

内耳延迟扫描的最佳时间各国学者各有不同。韩国学者报道4h[4]，法国学者报道1h[5]，中国学者8h[20]。笔者在进行本研究前曾征集健康自愿者进行延迟1h、4.0h、4.5h、6h进行比较，发现只有4.5-6h显影最强而且相对稳定[10]。考虑到尽可能缩短患者待诊时间，因此本组病例选择了3D-FlAIR延迟4.5h扫描。

观察前庭神经炎的核磁序列选择，一般来说，直接选择T1WI、T2WI和3D-FlAIR等序列相互结合来观察前庭神经的血脑屏障和内耳的血迷路屏障通透性是否增加也是可以的[21]。但由于SIEMENSE Avanto 1.5T MRIT1WI、T2WI的层厚最薄可以薄到3mm，而3D-FlAIR和T1VIBE序列层厚可以薄到1mm，同时经静脉钆造影缩短了3D-FlAIR、T1VIBE序列的弛豫时间并3D-FlAIR又抑制了内耳的水成分，所以通过经静脉钆造影并选择3DFlAIR扫描微小的内耳结构、选择T1VIBE序列扫描结构细短的前庭神经，这样不仅不易漏掉组织信息，而且更容易获得阳性资料。另外，根据颅内的中枢神经组织均覆盖的是软脑膜组织，如果该组织发生炎症反应，也就破坏了血脑屏障，所以在用静脉注射钆剂来观察前庭神经是否增强时，一般在静脉注射钆剂后的当时即可看到该组织是否增强[22]。但笔者在进行本研究前也曾征集健康自愿者进行钆剂静脉注射后当时和4.5hT1VIBE序列扫描并发现，该序列在4.5h和当时扫描显影无明显差异。因此本研究为了节省时间成本，同时选择了T1VIBE和3D-FlAIR序列在钆剂注射前和注射后4.5h来进行前庭神经和内耳观察。

本组22例患者的临床症状均为眩晕伴发恶心呕吐等症。钆造影表现，其中仅见1例患者前庭神经近全段显影增强，另11例内耳显影增强患者均为单独的前庭或半规管显影增强，或者是二者兼有，或者是伴发耳蜗显影增强，总之内耳显影增强部位主要以前庭半规管为主。这一点说明临床诊断的前庭神经炎患者钆造影增强部位是符合内耳的病理生理学特点的。

22例入选患者均进行了血常规、血沉、C反应蛋白、补体C3C4、抗O、类风湿因子等炎症因素和单纯疱疹病毒I型II型、水痘-带状疱疹病毒血清学检查，仅发现2例C反应蛋白高、1例血沉快、1例血常规白细胞高的现象外，其余皆未见异常。另外Lanska发现迷路静脉回流受阻主要以迷路上皮、外淋巴及内淋巴间隙出血为主要表现而不是炎症[23]，由此提示这11例患者患侧内耳和1例患者患侧前庭神经显影增强的原因是由内耳和前庭神经的无菌性炎症导致的可能性较大。

本组病例通过经静脉钆造影检查便可对一部分前庭神经炎患者的病变部位进行明确诊断，可以明确是内耳还是前庭神经或是其它部位，如果是内耳病变便可以通过鼓室或耳后给药来治疗，如果是前庭神经或未明确查到的其它病变部位便只能通过静脉给药来进行治疗。

综上所述，本研究说明：临床诊断前庭神经炎患者的病变部位可能单独发生在内耳或前庭神经，或者内耳和前庭神经同时发生，或者通过MRI钆造影尚未看到的其它部位。关于这一发现虽然和国外学者的发现有相似之处，但仍需将来的大宗病例研究加以说明，或病理学、动物实验等进一步证实。