左可斌 刘康 杨海涛 张晓越

布鲁氏菌病又称为波状热，是一类全世界较为普遍的人畜共患病之一，具有变态反应性及传染性[1]。近几年其患病率呈上升趋势。有研究显示布鲁氏菌病骨关节受累可达77%左右，其中又以脊柱受累，造成布鲁氏菌性脊柱炎最为常见，且感染区域以腰椎为主[2]。布鲁氏菌性脊柱炎发病后若不及时治疗则会导致腰椎损伤破坏，严重时甚至可使患者整个脊柱畸形病变或瘫痪，因此及时发现并进行干预治疗对布鲁氏菌性脊柱炎患者具有重要意义。但目前在该疾病的治疗方面缺乏统一的标准和方案。临床上主要采用抗菌治疗方案，如多西环素、利福平、链霉素等。但单纯抗菌素疗程较长，副作用较大且容易复发[3]。为提高对该类患者的治疗效果并降低治疗过程中的不良情况，临床医师有必要选择一种最佳用药组合。基于此，本研究通过查阅大量文献拟将中药辨证治疗联合抗菌素应用于腰椎布鲁氏菌性脊柱炎患者中，观察联合方案对患者的治疗有效性及安全性，为优化该类患者的治疗方案提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年9 月-2022 年2 月庆阳市人民医院收治的60 例腰椎布鲁氏菌性脊柱炎患者。纳入标准：（1）均符合文献[4]2012 版《布鲁氏菌病诊疗指南（试行）》及文献[5]2017 版《布鲁氏菌病诊疗专家共识》中关于腰椎布鲁氏菌性脊柱炎的诊断标准，布鲁氏菌虎红试验滴度≥1∶160 和凝集试验（SAT）为阳性（+）；（2）有不同程度牧畜接触史、灭菌消毒不到位的牛羊肉或乳制品食用史；（3）有腰背疼痛、低热、乏力盗汗等典型症状；（4）病程均超过6 个月。排除标准：（1）存在结核性脊柱炎、化脓性脊柱炎等其他脊柱类疾病；（2）妊娠期或哺乳期；（3）对本研究使用药物过敏；（4）不方便进行随访追踪；（5）未按时按量规律用药或用药记录不全；（6）医师不建议参与研究。根据随机数字表法将患者分为对照组和观察组，各30 例。本研究已向医学伦理协会报备并审核批准，患者及家属均知情同意，已签同意书。

1.2 方法 对照组采用单纯西药抗菌药物治疗。遵循WHO 关于人布鲁氏菌病的治疗指南要求：“抗菌药物长期、足量、联合、多途径”[6]。具体方法为：盐酸多西环素（生产厂家：北京恒生药业有限公司，批准文号：国药准字H11021332，规格：0.1 g/片）0.1 g/次，2 次/d；利福平胶囊（生产厂家：安徽安科恒益药业有限公司，批准文号：国药准字H34021007，规格：0.15 g/粒）每日清晨空腹口服4～6 粒，医师根据患者自身情况及病情选择合适剂量并及时调整剂量。两种药物疗程均为6 周，在此期间要求患者按时按量规律服药。

观察组在对照组基础上根据患者具体临床表现辨证用药[7]。（1）气阴两虚：患者表现有乏力盗汗、胸闷烦躁、失眠、腰膝及关节酸软痛、舌红苔少、脉沉细数等。治疗原则：益气养阴，滋肝补肾。方用左归饮加减：狗脊、山萸肉、杜仲各30 g，黄芪、枸杞、骨碎补、怀牛膝、黄精、五味子、当归各20 g，麦冬、茯苓、甘草、熟地、山药各15 g。（2）寒湿痹阻：患者表现有疲劳汗多、四肢湿凉、畏寒怕冷、背部拘急、腰、脊及膝等的多个关节疼痛不适。治疗原则：暖阳祛寒，清热止痛。方用独活寄生汤加减：炮附片、白术、桂枝、川芎、炙甘草各10 g，杭芍、黄芪、穿山龙、鸡血藤各15 g，木瓜30 g。另外医师针对患者某些个性化特征可进行部分药物加减，如关节不适严重可添加附片15 g左右；腰腿不适可添加狗脊或杜仲各10 g 左右；肢体酸胀可添加当归约15 g。（3）瘀血阻络：患者表现也有疲劳汗多，头晕头痛、腰部活动迟钝。治疗原则：化瘀活血，通经消痛。方用补阳还五汤加减：红花、莪术、丹参、桂枝、当归、川芎、桃仁、地龙各10 g，川牛膝、甘草、木瓜各15 g，苍术和元胡各20 g。以上3 种分型药物均为水煎服，1 剂/d，分两次服。以上药方治疗均以6 周为一个治疗周期，完成一个周期后停用，继续对患者进行随访观察，为期1 个月，主要观察患者的恢复情况及药物不良反应情况等。

1.3 观察指标及判定标准 （1）在1 个周期结束后评估患者疗效。根据慢性布鲁氏菌病的防治手册，将其分为治愈、基本治愈、好转、无效4 级，分级依据有：①体温、体力和劳动能力；②临床症状、体征；③SAT 试验。其中治愈为①②③均恢复正常；基本治愈为①②③基本恢复正常；好转为上述①②③中有两项达标或三项均有较前好转；无效为治疗前后无改善，甚至病情加重[8]。总有效=治愈+基本治愈+好转。（2）治疗前后分别进行视觉模拟评分法（VAS）评分、Oswestry 功能障碍指数（ODI）评估。其中VAS 主要反映患者腰背部或其他部位疼痛的缓解情况，分数0～10 分，分数越高代表患者疼痛越严重[9]。ODI 可反映患者生活质量，主要是对患者日常生活能力、行走耐力情况及睡眠质量进行评估，满分为50 分，分数越高说明患者的功能越差，生活质量越不好[10]。（3）记录统计患者在治疗期间出现的药物相关不良反应，包括皮疹、白细胞减少、胃肠道不适、肝功能损害、肾功能损害。

1.4 统计学处理 使用Excel 表格和SPSS 23.0 统计学软件对结果进行整理和处理分析，其中VAS、ODI 等计量资料均符合正态分布，用（）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；疗效和不良反应情况等计数资料用率（%）表示，比较使用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男18 例，女12 例；年龄26～72 岁，平均（49.56±5.35）岁；病程6～18 个月，平均（10.26±5.67）个月；病变部位：累及1 个椎体节段18 例（L3～48 例、L4～510 例），累及2 个椎体节段12 例（L2～45 例、L3～57 例）。观察组男16 例，女14 例；年龄25～75 岁，平均（50.32±5.01）岁；病程6～18 个月，平均（10.65±5.07）个月；病变部位：累及1 个椎体节段16 例（L3～47 例、L4～59 例），累及2 个椎体节段14 例（L2～46 例、L3～58 例）。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组疗效比较 观察组总有效率为93.33%，高于对照组的70.00%（χ2=5.455，P＜0.05），见表1。

表1 两组疗效比较[例（%）]

2.3 两组VAS 评分及ODI 比较 治疗前，两组VAS 评分、ODI 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组VAS 评分、ODI 均低于治疗前，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组VAS评分及ODI比较[分，（）]

表2 两组VAS评分及ODI比较[分，（）]

*与治疗前比较，P＜0.05。

2.4 两组不良反应发生情况比较 观察不良反应发生率为16.67%，低于对照组的40.00%，差异有统计学意义（χ2=4.022，P＜0.05），见表3。

表3 两组不良反应发生情况比较[例（%）]

3 讨论

随着我国畜牧业的快速发展，布鲁氏菌病的发病率逐步上升，脊柱是该疾病的主要累及部位，其中以腰椎多见[11]。腰椎布鲁氏菌性脊柱炎主要临床症状有不规则发热及腰背部剧烈疼痛、乏力盗汗等，可伴有脊柱活动受限，严重干扰患者的日常生活[12]。其治疗方法主要有保守治疗及外科手术治疗。手术治疗只是对感染病灶进行引流清理，并不能彻底清除病原菌，配合药物治疗才是保证手术疗效的关键[13]。所以药物在该疾病治疗中起重要作用，可有效遏制病情发展。目前应用较多的是多西环素联合利福平或链霉素等抗菌药物。由于单纯抗菌药物的治疗周期长，且存在胃肠道不适、过敏反应、肝肾功能损害等诸多不良反应[14]。中医学认为布鲁氏菌病为感受外邪，其风、寒、湿、热等侵入人体，从而出现发热及关节、肌肉不适等其他外感表现。中医中药对其的治疗原则主要是祛风胜湿、扶正固本、活血化瘀，可采用黄芩、黄柏等清热燥湿。根据患者的具体情况及不同证型，予以不同的中草药进行加减化裁治疗，可有效改善患者相关症状[15]。王鼎盛等[16]依据传统辨证论治法将布鲁氏菌病分为多种证型，并根据患者具体情况及不同证型分别予以个性化的中药汤剂治疗，取得良好效果。因此，临床上在进行腰椎布鲁氏菌性脊柱炎治疗时，不应忽视中草药的治疗作用，可将其与西药联合应用，缩短患者的用药时间，提高治愈率，减少致残率，并降低患者的医疗花费。本研究将我国传统中医辨证治疗应用于该疾病中，从中医学辨证角度对腰椎布鲁氏菌性脊柱炎疾病进行治疗，了解其发病性质及发展趋势，将纳入患者分为气阴两虚、寒湿痹阻、瘀血阻络3 种不同证候。

本研究结果显示，观察组VAS 评分和ODI 均低于对照组（P＜0.05）。VAS 评分与ODI 降低表示患者疼痛降低，生活质量改善，说明抗菌药物联合中药治疗的效果优于单纯抗菌药物治疗，根据患者的相关特征表现对症治疗。在本研究纳入患者中气阴两虚型最为多见，气阴两虚常见于热性疾病中，气分及热，汗出不解，久而累及气阴[17]。给予患者左归饮加减药方，其中黄芪、枸杞、五味子、当归等药物具有益气养阴，滋肝补肾的功效，可有效改善患者发热、多汗、乏力等症状；寒湿痹阻常表现为出汗乏力，肢体疼痛，关节不可屈伸。治疗原则为暖阳祛寒，清热止痛，采用独活寄生汤加减可有效改善腰椎布鲁氏菌性脊柱炎患者的腰背部、关节疼痛[18]。腰椎布鲁氏菌性脊柱炎患者行动不便，长期久坐或卧床，久之可造成患者出现瘀血征象，常表现为头晕头痛，腰部活动不利，舌质紫暗[19]。针对此表现对患者使用当归、川芎、桃仁、红花等逐瘀泻热药物，组成补阳还五汤加减，不仅能帮助患者缓解久坐或久卧的疲劳感，还能疏通经络。中医认为经络是脏器功能调节系统，对腰椎布氏杆菌脊柱炎患者使用中药辨证治疗疏通因病情变坏的经络，可有效清除局部炎症反应，加速病灶处的血液循环，可增强对疼痛的改善情况，与西药联合使用可增强其治疗效果，且中药可缓冲西药对机体胃肠道及免疫系统的不良刺激，减少相关不良反应[20]。本研究中观察组不良反应发生率低于对照组（P＜0.05），说明采用中草药方治疗能有效促进患者症状改善，且存在副作用较少的优点，还可帮助减少抗菌药物的不良反应。

综上所述，腰椎布鲁氏菌性脊柱炎患者采用抗菌药物联合中药辨证治疗方案可提高治疗效果，有效改善患者疼痛情况及日常生活质量，并减少药物的不良反应，具有较高安全性，值得临床推广使用。