鲁淑谨

脑卒中是一种脑血管疾病，缺血性脑卒中为其主要类型，具有起病急、病情进展快、致死率及致残率均较高等特点，患者经治疗后多伴有以认知功能为代表的不同程度的功能障碍[1-2]。缺血性脑卒中患者需长时间接受持续性的康复训练，以促进功能恢复。常规康复训练对于缺血性脑卒中患者功能缺陷改善效果不尽人意。重复经颅磁刺激（rTMS）是一种新型的电生理技术，在促进神经功能恢复方面显示出优异的效果，逐渐广泛地运用于缺血性脑卒中的治疗中[3-5]。本研究探讨rTMS 联合常规康复训练对缺血性脑卒中的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年6 月-2022 年3 月在徐州医科大学附属医院诊治的120 例缺血性脑卒中患者。纳入标准：（1）符合缺血性脑卒中的诊断标准，经影像学确诊[6]；（2）首次发病，单侧病灶。排除标准：（1）合并心、肝、肾功能异常；（2）治疗区域存在金属部件植入；（3）无法正常沟通；（4）合并恶性肿瘤；（5）合并全身性感染性疾病；（6）合并免疫或血液系统疾病；（7）对磁刺激不耐受。应用随机数字表法将患者分为观察组（n=60）及对照组（n=60）。此研究经本院医学伦理委员会批准通过，患者均签订知情同意书。

1.2 方法 对照组接受常规康复训练。患者入院后，给予卧床患者常规翻身指导，预防压疮；告知患者家属辅助患者活动上下肢关节以防止肌肉萎缩，3 次/d，30 min/次。若患者主动意识较为强烈，则鼓励其进行主动的四肢关节功能锻炼，在家属的陪伴下进行自我翻身坐立等活动。在康复期，循序渐进，进一步加强四肢功能和生活能力的锻炼，包括自我上下楼梯、穿衣、自我进食、使用筷子、吞咽功能等。

观察组在对照组的基础上加用rTMS。患者取仰卧位，使用丹麦维迪公司MagPro X100 型号的磁刺激仪，配“8”形线圈，线圈单侧外径150 mm，将脉冲磁场峰值强度设定为4.2 T，将刺激频率设定为5 Hz，刺激强度为90%运动阈值，1 200 个脉冲，刺激患侧初级运动皮质区，20 min/次，1 次/d。两组患者均连续治疗4 周。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 预后相关评分 于治疗前后，使用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分、改良Barthel（MBI）评分、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分对两组患者的预后情况进行评估。HAMD 评分标准：总分超过24 分，可能为严重抑郁；超过17 分，可能是轻或中等度的抑郁；如小于7 分，没有抑郁症状。HAMA 评分标准：总分≥29 分，可能为严重焦虑；≥21 分，肯定有明显焦虑；≥14 分，肯定有焦虑；≥7 分，可能有焦虑；如小于7 分，没有焦虑症状。MBI 评分标准：≤20 分为生活完全依赖；21～40 分为重度功能障碍，生活依赖明显；41～59 分为中度功能障碍，生活需要帮助；≥60 分为生活基本自理。NIHSS 评分标准：≤4 分为轻型卒中，5～15 分为中度卒中，16～20 分为中重度卒中，21～42 分为重度卒中。

1.3.2 神经电生理指标 于治疗前后，分别对患侧脑区阈及患侧第7 颈椎棘突处阈进行强度磁刺激，记录对侧拇短展肌的运动诱发电位（MEP）波幅，选择5 条优质波形，前者潜伏期平均值即为MEP波幅，后者潜伏期平均值为脊髓潜伏期。中枢运动传导时间（CMCT）＝MEP 潜伏期-脊髓潜伏期。

1.3.3 凝血相关指标 于治疗前后，使用全自动凝血检测仪对患者的纤维蛋白酶原（FIB）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）及活化部分凝血活酶时间（APTT）进行检测。

1.3.4 认知功能评分 于治疗前后，使用第一版洛文斯顿认知功能评定测验（LOTCA）评分评估患者的认知功能，共包括定向（2～8 分）、知觉（6～24 分）、视运动组织（7～28 分）及思维运作（6～27 分）四个维度，共20 项，得分越高，表示认知能力越强。

1.4 统计学处理 使用SPSS 23.0 对本研究所得数据进行分析，计量资料用（）表示，比较采用t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组男34 例，女26 例；年 龄43～78 岁，平 均（54.39±4.38）岁；病程21.3～54.9 d，平均（32.4±2.3）d；病变部位：基底节25 例，侧脑室旁35 例。对照组男33 例，女27 例；年龄44～79 岁，平均（53.59±4.32）岁；病程22.0～54.3 d，平均（32.8±2.1）d。病变部位：基底节26 例，侧脑室旁34 例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组预后相关评分比较 治疗前，两组HAMD、HAMA、MBI 及NIHSS 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组HAMD、HAMA、NIHSS 评分均低于治疗前，MBI 评分均高于治疗前，且观察组HAMD、HAMA、NIHSS 评分均低于对照组，MBI 评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组预后相关评分比较[分，（）]

表1 两组预后相关评分比较[分，（）]

*与治疗前比较，P＜0.05。

2.3 两组神经电生理指标比较 治疗前，两组MEP波幅及CMCT 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组MEP 波幅均高于治疗前，CMCT 均短于治疗前，观察组MEP 波幅高于对照组，观察组CMCT 短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组神经电生理指标比较（）

表2 两组神经电生理指标比较（）

*与治疗前比较，P＜0.05。

2.4 两组凝血相关指标比较 治疗前，两组FIB、PT、TT 及APTT 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组FIB 均低于治疗前，观察组低于对照组；PT、TT 及APTT 均长于治疗前，观察组均长于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组凝血相关指标比较（）

表3 两组凝血相关指标比较（）

*与治疗前比较，P＜0.05。

2.5 两组认知功能评分比较 治疗前，两组各项LOTCA 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组LOTCA 各项评分均高于治疗前，观察组均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组认知功能评分比较[分，（）]

表4 两组认知功能评分比较[分，（）]

表4（续）

3 讨论

缺血性脑卒中的主要发病机制为脑组织局部血流减少或闭塞、脑组织缺血缺氧乃至坏死。患者经过治疗后遗留的认知功能障碍等后遗症会影响患者的正常生活，降低其生活质量[7-8]。rTMS 是一种在经颅磁刺激（TMS）基础上改良而来的非侵入性的康复训练方法，具有无痛、无创伤等特点，是重要的神经调控技术之一。rTMS 通过脉冲磁场对中枢神经系统产生刺激，可改变皮质神经细胞的膜电位，促使其产生感应电流，从而影响脑代谢及神经电活动[9-12]。本研究结果显示，接受rTMS 联合常规康复训练患者的各项预后评分均显著优于单纯接受常规康复训练的患者，提示rTMS 有助于改善缺血性脑卒中患者的临床症状，促进其良好预后。

MEP 是一种下行冲动，由锥体神经元产生，其潜伏期和振幅可对大脑运动皮质的兴奋程度予以直观反映。通过对MEP 的监测，可了解外周神经的传导速度及中枢神经系统的功能状态[13-15]。本研究结果显示，接受rTMS 联合常规康复训练患者的MEP波幅较治疗前提高，CMCT 较治疗前缩短，优于单独接受康复训练的患者，提示rTMS 有助于改善缺血性脑卒中患者的运动功能。

缺血性脑卒中患者机体内的TT 显示了纤维蛋白原转化成纤维蛋白所需的时间，PT 与APTT 则代表了内源性的凝血系统情况。血清FIB 可反映合成的纤维蛋白是否充足，以判定是否影响机体凝血状态[16-17]。rTMS 通过神经电刺激，可促使患者凝血功能的改善，缓解血液的高凝状态，减少血栓的发生。同时，还可改善患者的血液流变学状态，保证患者脑组织有充足的血液供应，减少脑损伤的发生[18]。本研究结果显示，接受rTMS 联合常规康复训练患者的FIB 降低，PT、TT 及APTT 升高，优于单独接受康复训练的患者，提示rTMS 有助于改善缺血性脑卒中患者的预后恢复。

认知功能缺损是缺血性脑卒中的常见并发症。rTMS 可促使促进大脑功能的可塑性发展，加速脑神经侧支循环的建立，加速病灶周围组织的代偿，促进后脑核团结构和功能重塑[19-20]。本研究结果显示，接受rTMS 联合常规康复训练的患者的各项LOTCA评分均升高，且优于单独接受康复训练的患者，提示rTMS 有助于促进缺血性脑卒中患者认知功能的恢复。

综上所述，rTMS 联合常规康复训练可减少缺血性脑卒中患者的神经功能缺损程度，改善心理状态并提高认知功能，效果优异。