陈中 袁堂波 耿大伟 覃健

胫骨骨折是当前临床最为常见的一种四肢长骨骨折疾病。统计显示，胫骨骨折占全身骨折的13.7%左右，其中胫骨中下段骨折患者的比例≥50%[1-2]。手术治疗是当前临床针对胫骨中下段骨折患者的主要选择，但临床有关胫骨中下段骨折患者的标准术式仍然存在较大争议。此前临床常用交锁髓内钉内固定手术治疗胫骨中下段骨折，该种术式有利于维持患者骨折端血供的稳定性，有力学稳定性好的优势[3-4]。但髓内钉本身缺乏良好的抗旋转能力，在胫骨中下段骨折患者血供能力较差的背景下常见骨折延迟愈合，乃至骨折不愈合等并发症[5]。微创经皮接骨板（MIPO）手术是一种随着骨折生物学内固定理念而研发出的新型内固定技术，该项手术以往多用于胫骨远端骨折群体，并有良好效果[6-7]。本次研究将两种术式用于胫骨中下段骨折患者的治疗并比较其疗效差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016 年8 月-2021 年8 月南京医科大学附属逸夫医院骨科收治的80 例胫骨中下段骨折患者作为研究对象，采用随机数字表法分为试验组（n=40）、对照组（n=40）。纳入标准：（1）患者均接受影像学检查（CT、X 线）确诊为胫骨中下段骨折；（2）患者均为单侧、新鲜、闭合骨折，骨折前患肢功能无损害；（3）患者符合MIPO与交锁髓内钉手术指征，无严重血管、神经损伤并发症。排除标准：（1）伴骨肿瘤疾病、内分泌系统疾病、精神系统疾病；（2）伴脏器功能衰竭、恶性肿瘤疾病；（3）伴严重骨质疏松、筋膜间室综合征、胫骨关节面骨折损伤。本次研究得院内医学伦理委员会批准，经患者及家属同意。

1.2 治疗方法 两组均采用连续硬膜外麻醉，持仰卧位。术前软组织肿胀严重者接受根骨牵引治疗，于肿胀消退后接受手术治疗；有患肢同侧腓骨损伤者，先腓骨手术治疗后接受手术治疗。（1）对照组采用交锁髓内钉手术治疗。患者持仰卧位的同时屈髋屈膝。于C 型臂下完成骨折牵引与闭合复位，若有闭合复位失败者则接受骨折端有限切开复位治疗，使用持股钳进行临时固定。于患者髌韧带正中间位置作3～5 cm 切口，劈开髌韧带后于胫骨平台前缘位置斜坡处作进针入口，置入导针扩髓。扩髓通道直径应超过髓内钉直径1 mm 左右。而后置入主钉，于C 型臂下确认骨折复位效果，矫正患者下肢长度、旋转畸形。最后置入锁定钉、尾帽。冲洗伤口并逐层缝合。（2）试验组采用MIPO 手术治疗。于C 型臂下完成骨折闭合复位，使用点式复位钳维持。若有闭合复位失败者则接受骨折端有限切开复位，使用克氏针进行临时固定。于患者内踝作4 cm左右切口，使用骨膜剥离器完成骨膜、深筋膜之间的钝性分离，制作胫骨内侧隧道，于隧道内置入胫骨内侧锁定接骨板。于C 型臂下调整钢板位置。于皮外使用相同型号接骨板并根据螺钉孔所在位置制作切口，钻孔、打钉并连接钢板，于骨折远端、近端分别完成3、4 孔固定。于C 型臂下确认骨折复位效果，冲洗切口、放置引流管后缝合。两组患者均接受6 个月随访。

1.3 观察指标及判定标准 （1）一般手术指标：统计两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、住院时间、并发症发生率等指标。其中并发症发生率包括术后骨折延迟愈合或不愈合、术后切口感染坏死等；（2）骨折治疗效果：使用Johner-Wruhs 评分标准对两组骨折治疗效果进行评估，Johner-Wruhs评分主要针对患者骨髓炎、骨不连、膝踝关节活动度、步态及力量性活动等多项内容进行评估，分值0～100 分。90～100 分者为优秀、80～89 分者为良好、70～79 分者为中等，得分＜70 分者为较差[8]。疗效优良率=（优秀+良好）例数/总例数×100%；（3）关节功能评分：使用美国特种外科医院（HSS）膝关节评分系统对两组患者膝关节功能进行评估，HSS 评分系统包括疼痛、功能、关节活动度、膝关节稳定性等多个项目，分值0～100 分，得分越高即表示患者膝关节功能越好[9]；使用Olerud-Molander踝关节功能评分系统对两组患者踝关节功能进行评估，Olerud-Molander 评分系统包括僵硬、疼痛、肿胀等多个项目，总分值100 分，得分越高即表示患者踝关节功能越好[10]。两组评估时间均为术前、术后6 个月。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 试验组中男22 例，女18 例；年龄20～60 岁，平均（44.95±6.72）岁；骨折侧别为左侧25 例，右侧15 例；骨折分型（AO分 型[11]）为A 型12 例、B 型18 例、C 型10 例。对照组中男24 例，女16 例；年龄18～60 岁，平均（45.73±6.59）岁；骨折侧别为左侧26 例，右侧14 例；骨折分型为A 型11 例、B 型20 例、C 型9 例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组一般手术指标比较 试验组手术时间、骨折愈合时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组一般手术指标比较（）

表1 两组一般手术指标比较（）

2.3 两组术后并发症发生情况比较 试验组与对照组的术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=1.409，P=0.235），见表2。

表2 两组术后并发症发生情况比较[例（%）]

2.4 两组骨折治疗效果比较 术后6 个月，试验组与对照组骨折治疗效果优良率比较，差异无统计学意义（χ2=0.125，P=0.723），见表3。

表3 两组骨折治疗效果比较[例（%）]

2.5 两组关节功能评分比较 术后6 个月，试验组与对照组的HSS 膝关节功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但试验组的Olerud-Molander踝关节功能评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组手术前后关节功能评分比较[分，（）]

表4 两组手术前后关节功能评分比较[分，（）]

3 讨论

基于人体胫骨解剖结构的因素影响，胫骨后动脉的营养主要源于胫骨干的骨膜血供，人体血液在胫骨未损伤时以离心形态通过，在胫骨骨折后则基于骨折端压力逆行，因此胫骨中下段骨折治疗难度较高，患者术后常见骨折延迟愈合乃至不愈合等问题[12]。同时基于人体小腿内侧软组织覆盖程度较低、厚度较薄的原因，该项区域内的整体血供相对较差，因此胫骨中下段骨折患者治疗后还容易出现切口感染坏死、内固定物刺激等并发症[13]。胫骨中下段骨折的治疗难度较高，对主治医生的操作能力要求也较高。MIPO 与交锁髓内钉手术均是当前临床针对胫骨中下段骨折患者常用的微创固定技术。其中髓内钉固定手术治疗一度被临床视为胫骨中下段骨折治疗的金标准[14]。该项手术在胫骨骨折患者的治疗中能在保证患者患肢肢体长度的基础上使用髓内钉内固定系统能有效避免骨折断端移位、旋转等问题的发生。此前研究即证实：交锁髓内钉手术能充分利用中心固定技术，对促进骨折患者骨组织融合有积极作用，具有缩短手术时间、提升生活质量等多项优势[15-16]。但基于胫骨中下段骨折患者远端髓腔相对较大的原因，使用交锁髓内钉内固定系统治疗时很难保证髓内钉与骨皮质的有效接触，因此对患者骨折行闭合复位操作时难以实现优秀的解剖复位效果，髓内钉置于髓腔中间位置的操作难度较高，患者术后常见骨折畸形、对位度差等问题。

MIPO 手术在胫骨中下段骨折治疗中的应用则充分利用了骨折复位操作时避开骨折端的思路，通过远离骨折端的内固定系统来避免对骨折端血供的干扰，从而充分起到提升骨折端血供保护效果的操作目的。与交锁髓内钉内固定系统相比，MIPO 手术同样具有切口较小、创伤较少的微创优势[17]。同时，MIPO 手术于患肢内侧皮下组织作切口，钝性分离骨膜的操作可有效减少骨膜损伤，通过桥接钢板、锁定钉等系统的使用有效提升内固定系统的稳定性与牢固性，通过接骨板形态设计避免内固定系统与骨皮质的大量接触，有效预防应力遮挡问题，从整体和细节等不同方面为患者骨折愈合奠定优良基础。研究证实：MIPO 手术能有效避免骨折断端的直接暴露，维持适当稳定性的同时最大限度地保护骨折断端与周围血供，确保患者骨折愈合与软组织修复能够接受更加优秀的生物学影响[18]。本次研究结果中试验组手术时间、骨折愈合时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），充分说明MIPO 手术相较于交锁髓内钉手术能够有效缩短胫骨中下段骨折患者的手术时间、骨折愈合时间及住院时间，对优化患者手术指标具有积极作用，与同类研究结果[19]相似。试验组与对照组的术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但亦有研究显示MIPO 对术后骨折畸形愈合的预防效果优于交锁髓内钉手术，对术后浅表组织感染的预防效果劣于交锁髓内钉手术[20]。本次研究中两者并发症发生率无统计学差异的原因可能在于研究病例数量较少，后续需进一步扩大研究规模。术后6 个月，试验组与对照组骨折治疗效果优良率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明MIPO 与交锁髓内钉手术对胫骨中下段骨折均有良好的近期手术效果，但远期手术效果仍需进一步随访观察。术后6 个月，试验组的Olerud-Molander 踝关节功能评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），其原因可能在于MIPO 手术能为胫骨中下段骨折提供更好的胫骨抗旋转能力，而胫骨抗旋转能力越好则患者术后踝关节功能就越好[21]。

综上所述，微创接骨板手术治疗胫骨中下段骨折患者与交锁髓内钉手术疗效相近，对保障患者骨折愈合效果均有积极价值，但微创接骨板手术时间更短，患者骨折愈合速度更快且踝关节功能恢复效果更好，值得深入研究。