肖杰文 魏翔 方泽民 陈司奇 冯鑫

主动脉夹层(aortic dissection,AD)是心血管疾病中极为凶险的疾病之一，进展迅速,病情危急,病死率高。一旦出现胸痛症状，病人死亡率以每小时1%～2%的速度上升[1]，发病2周内病死率高达65%～75%[2]，药物治疗下3年生存率和5年生存率仅36%和20%[3]，多数病人会因发生血管破裂、心脏压塞、心律失常等情况而死亡[4]。目前,人工血管置换术或血管腔内修复术(endovascular aortic repair，EVAR)是主动脉夹层的外科治疗中应用最广泛的技术[5]。术中股动脉切开或穿刺是手术的第一步。因体型的差异，股动脉的解剖结构与位置也存在不同，常用的评价方式是利用影像系统辅助评估。急诊转院入院病人缺乏首诊医院报告以及不同医院间系统的非通用令测量陷入困难，再次的胸腹主动脉血管成像(computed tomography angiography，CTA)会造成资源浪费，甚至会引起脏器损伤。体质指数(body mass index，BMI)是衡量人体胖瘦程度以及健康与否的国际通用指标。本研究探讨BMI对于主动脉夹层病人股动脉切开或穿刺的指导价值。

对象与方法

一、对象

2020年1月～2020年12月间我院诊疗的主动脉夹层病人449例，其中Stanford A型主动脉夹层91例，Stanford B型主动脉夹层358例。病人均已完善病史采集及实验室检查。排除标准：信息缺失、马凡综合征、术前死亡、CTA显像不及股动脉、病理性肥胖及医嘱转院者。449例主动脉夹层病人中，男性363(80.85%)例，年龄58(41,75)岁，有吸烟史145(32.29%)例，有饮酒史86(19.15%)例，合并糖尿病24(5.35%)例，合并高血压248(55.23%)例，合并高脂血症4(0.89%)例。本研究符合医学伦理学要求。

图1 BMI与双侧股动脉内径、双侧皮下脂肪厚度相关性

图2 术前胆固醇与双侧皮下脂肪厚度、双侧股动脉内径相关性

二、方法

1.资料收集：包括性别、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、高血压史、高脂血症史，以二分类变量表示。收集病人年龄、身高、体重、术前总胆固醇、术前甘油三酯水平。

2.指标检测：病人术前完善胸腹主动脉血管CTA并获取影像，使用影像系统工具测量股动脉分支下横截面的皮下脂肪厚度及股动脉内径。计算病人BMI值，将双侧皮下脂肪厚度、股动脉内径与BMI做相关性分析。

三、统计学方法

结果

1.股动脉内径、同水平皮下脂肪厚度与BMI值的相关性分析，见图1。BMI与双侧股动脉皮下脂肪厚度相关性系数(r)分别为0.654和0.635，均有较强正相关关系，差异有统计学意义(P<0.01)。而BMI与双侧股动脉内径相关性极弱或无相关，相关性系数分别为0.110和0.108，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.术前胆固醇、血脂水平与股动脉内径、同水平皮下脂肪厚度做相关性分析见图2。结果显示，病人术前胆固醇与左侧皮下脂肪厚度、左侧股动脉内径相关性无统计学意义(P>0.05)；术前胆固醇与右侧皮下脂肪厚度、右侧股动脉内径呈极弱相关或无相关，相关性系数分别为0.104和-0.098，结果有统计学意义(P<0.05)，术前甘油三酯水平同双侧皮下脂肪厚度相关性较弱，相关性系数分别为0.216和0.233，结果有统计学意义(P<0.05)；术前甘油三酯水平与双侧股动脉内径呈极弱相关或无相关，相关性系数分别为-0.128和-0.147，结果有统计学意义(P<0.05)，见图3。

讨论

迄今为止，有关肥胖是否是诱发主动脉夹层的危险因素还未有相关资料证实。既往临床经验可知，肥胖病人动脉粥样硬化、高血压等心血管疾病发生率高，而这些心血管疾病均有诱发主动脉夹层的风险[6]，本研究共收录的449例主动脉夹层病人中，BMI>24 kg/m2者276例，占61.47%，在国外，占比可达72%[7]，可见主动脉夹层病人中肥胖体型病人比重大，二者可能存在一定的联系，肥胖可能是主动脉夹层发病的诱因。生理结构上，肥胖病人脂肪堆积全身各处，包括各大脏器及躯干四肢，其皮下脂肪厚，术中暴露难度大，术后心肺负担重，并发症风险高。有研究提出，除术中体外循环时间外，BMI是主动脉夹层病人术后在院死亡率的独立危险因素[8]。有研究指出,肥胖是主动脉夹层术后病人发生低氧血症的危险因素[9-11]，是造成低氧血症，降低预后的主要原因。另外，BMI>25 kg/m2病人术中高血压发生率高，手术过程股动脉状态不稳定，手术难度相对会增大[12]。目前，主动脉夹层手术中，用于治疗Stanford B型的切开主动脉腔内修复术(open access to endovascular aortic repair，OEVAR)与Stanford A型夹层治疗的股动脉插管均需要股动脉的暴露与切开。术中医生切皮后逐层分离皮下组织，打开股动脉鞘，直至完全暴露股动脉。这种股动脉切开的方式伤口并发症风险高，主要为淋巴瘘、血肿、假性动脉瘤、感染等[13-14]，并发症发生率为3.6%[14]，其中以肥胖者为甚。经皮主动脉腔内修复术(percutaneou endovascular aortic repair，PEVAR)使用特殊装置穿刺入路，不需要切开皮肤，达到主动脉腔内修复和血管缝合的效果，但需要对穿刺角度和位置有准确的判断。有关肥胖体型病人的股动脉解剖结构及位置是否会影响主动脉夹层的治疗，至今还未有相关研究。国外研究发现，病态肥胖(BMI>35 kg/m2)病人会因过多皮下脂肪影响穿刺效果，转股动脉切开概率高[15]。本研究结果表明，病人BMI与双侧股动脉处皮下脂肪厚度的相关性较强，与股动脉内径无明显相关性，BMI越大，皮下脂肪厚度越大，暴露股动脉需要切开的深度越深，相应的穿刺角度也需要更大。早期根据病人身高、体重计算出BMI，预估股动脉处皮下脂肪厚度，可用作股动脉切开或穿刺的辅助手段，提高手术成功率。

图3 术前甘油三酯与双侧皮下脂肪厚度、双侧股动脉内径相关性统计

综上所述，主动脉夹层是心血管领域的急危重症，肥胖体型与其发生可能存在一定的关系。BMI与股动脉处皮下脂肪厚度有较强相关性，对于手术者早期手术评估有参考意义，术前甘油三酯水平与双侧皮下脂肪厚度相关性较弱，在评估中参考意义有限。在股动脉切开或穿刺操作前，可根据BMI初步判断股动脉切开深度，选择合适的穿刺角度，以提高操作成功率。本研究属于单中心研究，数据量有限，有一定的局限性。BMI与皮下脂肪厚度的关系，还有待进一步研究。