宋永树

胃癌是导致癌症相关死亡的主要原因之一[1]。我国癌症发病率逐年攀升，癌症的防控形势也越来越严峻。老年病人生理功能储备较低，营养状况较差，常伴有合并症，可导致手术风险增加，需要谨慎管理[2-4]。有研究表明，加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)可加速术后恢复，缩短住院时间，而不增加胃切除术后病人的风险[5]。术后营养是影响腹部手术后恢复的主要因素[6]。ERAS指南建议在胃手术后第1天开始口服营养[7]。有研究表明，胃切除术后早期口服营养的可行性，证明肠道功能恢复更快，住院时间更短，术后并发症没有增加[8]。本研究探讨胃癌切除术后口服营养的老年病人对早期口服营养的耐受性。

对象与方法

一、对象

2017年1月～2020年12月在我院接受胃癌手术的病人169例。均为胃癌切除术后早期接受口服营养的病人。排除52例，包括未行胃切除的病人18例，出血或穿孔而接受急诊手术12例，其他恶性肿瘤联合手术3例，资料不完整19例。本研究纳入了病人117例。我们将117例病人分为年龄>70岁和年龄≤70岁的两组。两组一般资料比较，差异无统计学意义，见表1。

表1 两组病人临床病例特征比较

二、方法

1.手术方法 ：所有病人均根据胃癌诊疗指南进行胃切除和淋巴结清扫[9]。远端胃切除术后，进行Billroth Ⅰ，Billroth Ⅱ或Roux-en-Y胃空肠吻合术。全胃切除术后，进行Roux-en-Y食管空肠吻合术或连续性空肠间置代胃术(双通道)。近端胃切除术后，进行食管-残胃吻合、间置空肠吻合、间置空肠储袋吻合及双通道吻合等。

2.术后早期口服营养不耐受的定义：由于不良腹部症状的发生而需要中断口服饮食。记录有关不耐受性发生时间，相关腹部症状以及发生不耐受后禁食时间的数据。对于出现不耐受的病人，将口服饮食恢复的时间记录为饮食开始的第1天。

3.术后管理及口服营养液方法：术后采用ERAS进行管理，根据临床检查，饮食史，体重减轻和实验室检查，在手术前定期评估病人的营养状况。对于诊断为严重营养不良的病人，使用静脉全胃肠外营养或肠内营养进行术前营养支持4～7天。术后第1天予清流质饮食，第2天半流饮食，逐渐过渡至正常饮食。有发热征象时不主张早期进食。应用成品营养制剂，传统的“清流质”和“全流质”饮食不能够提供充足的营养和蛋白质，不建议常规应用

4.口服不耐受处理方案 ：当病人出现早期口服营养不耐受时需要中断口服饮食，根据相关症状给予对症处理，如给予胃肠减压、腹部热敷物理治疗,并应用抑制胰酶分泌药物,纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱,给予静脉营养支持治疗,同时口服或胃管内注入石蜡油,并多次低压灌肠等辅助处理。

三、统计学方法

结果

1.早期口服营养不耐受 ：术后出现口服营养不耐受21例，占17.9%。大多数病人(47.6%)在术后前2天出现不耐受。在21例病人中，腹部平片上显示异常结果10例，提示胃淤滞或肠梗阻。年龄>70岁组和年龄≤70岁组不能耐受的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。发生不耐受后的平均禁食时间为(2.8±2.4)天，两组间比较差异无统计学意义。最常见的腹部症状是腹胀。年龄>70岁组比年龄≤70岁呕吐发生率更高，分别为2.4%和 1.3%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.两组术后结果比较见表3。年龄>70岁组的全身并发症发生率较高(14.6% vs 5.3%，P=0.011)；但两组局部并发症发生率无显著差异(17.0% vs 14.5%，P=0.082)，平均住院时间年龄≤70岁组和年龄>70岁组分别为14.5天和13.5天(P=0.240)。当我们分别比较吻合口相关并发症时，两组吻合口漏，出血和狭窄的发生率无显著差异(P=0.384)。

表2 两组早期口服营养不耐受比较

表3 两组术后结果比较

讨论

本研究比较接受胃切除的病人对早期口服营养的不耐受性，结果表明，117例病人中有21例对胃切除术后早期口服营养不耐受，两组比较差异无统计学意义。年龄>70岁组吻合口相关并发症，如吻合口漏，出血或狭窄无显著增加，术后早期口服营养可以安全地用于胃切除术后的老年病人。有研究表明，胃切除术后早期口服营养的安全性和可行性[8]。然而，以前的研究主要集中在住院时间或术后并发症，以证明早期口服营养的可行性和安全性。由于胃切除术后腹部症状相对频繁，许多胃肠外科医生仍然担心病人对早期口服营养的耐受性，需要保证良好的耐受性才能安全地应用早期口服营养。大多数病人在发生不耐受后2～3天内能够恢复口服饮食。有研究报道，术后早期口服营养与常规喂养的饮食耐受性没有显著差异[10-12]。然而，这些研究用的是不同的标准来定义不耐受性，如鼻胃管重新插入，胃肠相关症状的发生率、腹胀、恶心或呕吐等。我们的研究严格定义了与口服饮食有关的不耐受性，即由于不良胃肠道症状而中断至少一餐。这种方法旨在客观地确定与胃肠道不耐受相关的口服饮食方案的偏差。有研究表明，腹部手术后早期口服营养的临床益处。Lewis等[6]的一项涉及13项荟萃分析发现，早期口服营养可减少住院时间，降低并发症发生率和病死率。Willcutts等[13]的一项荟萃分析包括8项关于上消化道手术的随机对照试验和7项非随机对照试验，结果显示，早期口服营养显著缩短了住院时间，吻合口漏、再次手术或再入院率没有显著增加。早期口服营养与较短的住院时间和较早的肠道功能恢复相关，不会增加术后并发症[8]。

ERAS指南建议胃切除术后早期口服营养，因为没有任何不良事件报告[14]。胃外科手术后早期恢复经口进食具有安全性，有利于术后康复[15-16]。术后第1天进食并不增加术后并发症发生率和病死率，且可促进肠道功能恢复。早期经口进食有助于减少术后并发症、缩短住院时间、降低住院费用[17]。因此，除肠道功能障碍、吻合口漏、肠梗阻或胃排空延迟风险等病人外，建议胃手术后第1天可予清流质饮食，第2天半流饮食，然后逐渐过渡至正常饮食[17]。老年手术病人免疫和内分泌系统失调，营养状况差或体力活动减少。此外，老年病人更可能表现出各种合并症，这可能导致术后并发症发生率增加[18]。尽管存在这些担忧，但我们的研究结果表明，早期口服营养可以安全地用于接受胃切除术的老年病人。

除了不耐受之外，吻合口的安全性也是阻碍外科医生在胃切除术后积极采用早期口服营养的主要因素。该因素在全胃切除术后尤其重要，因为食管空肠吻合术被认为更容易发生吻合口漏。本研究中，早期口服营养吻合口漏的发生率仅为3.4%，与之前有关胃切除术后吻合口漏发生率的研究报道相当[19]。之前曾有报道全胃切除术后早期口服营养组的术后并发症发生率(包括吻合口漏)并未显著增加[20]。一项动物实验研究表明，上消化道手术后早期喂养可以增加伤口愈合和吻合口强度[21]。许多研究已经很好地证明了与早期口服营养相关的吻合口安全性。

总之，早期口服营养应作为ERAS的一个组成部分实施。我们的研究表明，老年病人胃切除术后早期口服营养的不耐受发生率没有显著差异。早期口服营养可以安全地用于接受胃切除术的老年病人。