管清燕，邵 涵，付 莹，杨 晓*

（1.潍坊医学院护理学院，山东 潍坊 261053；2.潍坊益都中心医院，山东 潍坊 262500）

临床实习是护生从学校步入社会的适应阶段，是理论知识应用于临床实践的重要阶段，在该阶段，护生面临从学生角色向职业角色转换的适应性问题[1]。实习适应不良不仅直接影响护生的学习效率，而且可能诱发护生的心理疾病，甚至会影响护生的专业承诺和护理队伍的稳定发展[2]。因此，如何提升护生的适应能力及改善护生实习适应不良状况，是护理教育工作者急需解决的问题。目前，关于护生实习适应不良的研究主要为对护生实习适应不良的描述性研究及双变量的线性相关性研究，以护生实习适应不良为因变量探讨其影响因素的研究尚不多见。本文以实习护生为研究对象，以心理弹性为中介，探讨专业承诺、心理弹性和实习适应不良间的关系，为改善护生实习适应不良、提高护生职业认同感、稳定护理队伍提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象

按照知情同意、自愿参加的原则，于2020年6月至2021年6月抽取潍坊市某三甲医院379名临床实习护生作为调查对象。年龄18～26岁，平均年龄为（21.37±1.11）岁，身体健康，无任何精神疾病。样本含量的估计参照公式n=[Max（条目）×（5～10）]×[1+（10%～30%）]，经计算，本研究 nmin=34×5×1.1=187。

1.2 方法

1.2.1 调查工具（1）一般资料调查表，包括性别、学历、是否为独生子女、户口所在地、录取方式、直系亲属是否从事医疗护理相关职业。

（2）心理弹性量表中文版，该量表由美国心理学家Connor等编制，中文版量表由于肖楠等翻译并修订。包括坚韧（13个条目）、力量（8个条目）和乐观（4个条目）3个维度，共25个条目。采用Likert 5级评分法，量表得分越高表示研究对象的心理弹性越好。量表的Cronbach's α系数为0.88，重测信度为0.959[3]。

（3）护理专业承诺量表，该量表由吕桂云等修订，用以测量护理专业承诺水平[4]。包括专业努力意愿（16个条目）、专业生涯涉入（9个条目）、专业正向评价（5个条目）、专业价值认同（4个条目）4个维度，共34个条目。采用Likert 4级评分法，将非常不确定到非常确定依次赋值1～4分，量表最高得分136分，最低得分34分。量表的Cronbach's α系数为0.93，有较好的信效度。

（4）护理学生临床实习适应不良量表，该量表用于反映护生的临床实习适应程度。由雷洁编制[5]，包含人际关系与社交（9个条目）、行为（9个条目）、认知（5个条目）、情绪（5个条目）4个维度，共28个条目。采用Likert 5级评分法，将完全符合、比较符合、—般、比较不符合、完全不符合依次赋值1～5分。量表最高得分140分，最低得分28分，得分越高表示临床适应程度越好。其中量表总分≥95分时，表示适应良好；量表总分为78～94分时，表示轻度适应不良；③量表总分≤77分时，表示中重度适应不良。量表的Cronbach's α系数为0.953，折半信度为0.892。

1.2.2 调查方法 2020年6月至2021年6月对护生进行问卷调查，调查员由研究者统一培训，调查前由调查员向实习护生讲解本次研究的目的、意义及注意事项，护生知情同意后发放问卷。共发放问卷400份，回收有效问卷379份，有效回收率为94.8%。

1.2.3 统计学方法 采用Excel软件录入数据，SPSS 26.0软件进行统计分析；计数资料采用频率和构成比表示，计量资料采用均数±标准差（±s）表示；采用独立样本t检验、单因素方差分析比较研究变量的组间差异；相关性研究采用Pearson相关分析法；运用SPSS宏程序Process插件、Bootstrap法对中介效应进行验证；检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 护生护理学生临床实习适应不良量表得分情况

护生护理学生临床实习适应不良量表总分为（92.52±21.44）分，见表1。

表1 护生护理学生临床实习适应不良量表得分情况（±s，分）

表1 护生护理学生临床实习适应不良量表得分情况（±s，分）

维度 条目数人际关系与社交行为认知情绪总分9 9 5 5 2 8得分28.87±7.22 30.84±7.29 16.18±4.53 16.63±4.38 92.52±21.44条目均分3.21±0.8 3.43±0.81 3.24±0.91 3.33±0.88 3.30±0.77

2.2 不同特征的护生适应不良情况比较

研究结果显示，不同录取方式的护生护理学生临床实习适应不良量表总分比较差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表2 不同特征的护生护理学生临床实习适应不良量表总分比较（n=379）

2.3 心理弹性、专业承诺及实习适应状况的相关性分析

Pearson双变量相关分析显示，专业承诺与实习适应状况（r=0.496）、心理弹性（r=0.542）呈正相关关系，心理弹性与实习适应状况呈正相关关系（r=0.459）。由此可见，心理弹性、专业承诺、实习适应状况相互间存在显著相关性（见表3）。

表3 护生心理弹性、专业承诺及实习适应状况的相关性分析（n=379）

2.4 心理弹性、专业承诺、实习适应不良的中介作用分析

通过Bootstrap法检验中介作用，（1）检验自变量（专业承诺）对中介变量（心理弹性）的效应，计算a；（2）检验中介变量、自变量对因变量（实习适应不良）的效应，分别计算b和c，若中介效应的95%置信区间不包括0，则中介效应存在，且效应间满足如下关系c=c'+ab，中介效应占总效应的比例为ab/c。分析结果显示，从心理弹性到实习适应不良的中介效应95%置信区间为0.08～0.24，未包含0，表明中介效应具有统计学意义。4个标准化回归系数均达到显著性水平（P＜0.001），且c'=0.39，因此心理弹性在专业承诺与实习适应不良间的部分中介效应显著。中介效应占总效应的比例为0.41×0.39/0.55≈0.29，直接效应占总效应的比例为1-0.29=0.71，即专业承诺对实习适应不良的效应中，71%是直接效应，29%是通过中介变量心理弹性的间接效应（部分中介效应）起作用的（见表4、图1）。

表4 心理弹性中介作用模型的回归分析（标准化）

3 讨论

3.1 护生存在轻度实习适应不良

结果显示，护理学生临床实习适应不良量表总分为（92.52±21.44）分，处于中等水平，说明护生存在轻度实习适应不良，这与以往的研究结果相似[2]。这可能与近年来对护生的职业指导教育不断加强有关。护生进入临床实习后，必然要经历适应新环境的过程，未能有效将理论与实践相结合，是影响其充分适应新环境和新工作的原因，所以护生要提高自身的实习适应能力[6]。

人际关系与社交是护生适应能力的综合反映。以往研究发现，农村护生由于不善于沟通，相较于城镇护生更易发生实习适应不良的状况[7]；中专护生人际关系问题的检出率为51.9%，说明中专护生人际关系问题严重[8]；刘民辉等[9]发现独生子女异性交往维度得分明显低于非独生子女。本研究中，农村实习护生占74.7%、专科学历及以下占12.9%、非独生子女占73.4%，可能会影响护生的人际关系与社交能力，进而导致护生产生轻度实习适应不良。且在人际关系与社交和实习适应不良的相关性分析中，R值高达0.91，应予以重视。

3.2 不同录取方式的护生实习适应状况存在显著差异

研究结果表明，正常录取的实习护生实习适应情况优于调剂的护生。原因可能为，正常录取的护生在填写志愿时对护理专业就有一定了解，认为护理专业适合自己，愿意从事护理工作[4，10]。调剂的护生易受传统重医疗、轻护理观念影响，对护理专业内涵不了解，甚至对护理专业产生厌烦，使其专业认同度不高，进而导致其实习适应不良[11]。这提示护理教育者要对调剂的护生进行专业认同教育，让其感受到护理专业的魅力，进而改善护生实习适应状况。另外，应在护生实习期间采取相应的干预措施提高护生的职业认同感，引导护生逐步转变角色，更好地适应环境变化，从而改善护生实习适应不良状况[12]。

3.3 专业承诺与心理弹性能正向预测护生的实习适应状况

研究结果显示，实习适应不良、心理弹性、专业承诺相互间存在显著相关性，符合中介效应的基本条件。进一步分析发现，专业承诺对实习适应不良的效应中，有两条路径显著影响护生的实习适应状况。一条是直接效应，即专业承诺直接影响实习适应；另一条是中介效应，即专业承诺直接影响心理弹性，再通过心理弹性间接影响实习适应，且中介效应占总效应的29%。

专业承诺与实习适应状况呈正相关关系（r=0.496，P＜0.001），即护生专业承诺越高，其临床适应程度越好。护理专业承诺指护理人员愿意从事护理专业，为促进护理事业发展、增进人类健康而努力的行为与意愿，是对护理专业的正向评价[13]。临床实习是护生由学生角色转向护士角色的过渡阶段，对提高护生的专业技能及职业认同度具有重要意义，但由于护生受就业压力、社会观念等的影响，使其专业承诺水平较低[14]。若护生不能很好地应对环境的重大变化、繁重的临床工作及复杂的人际关系等，其专业自信度就会降低，进而影响实习质量，导致护理专业承诺水平降低。因此为保障护理院校教育质量，护理院校、医院和护生需要共同努力，以改善护生实习适应不良状况。

专业承诺与心理弹性呈正相关关系（r=0.542，P＜0.001），即实习护生的心理弹性对专业承诺具有保护作用，这与孔令华等[15]的研究结果一致。心理弹性水平高的护生更加渴望成功，其愿意从事护理专业、促进护理事业发展，能确定专业目标并付诸努力，从而实现自我价值。

心理弹性与实习适应状况呈正相关关系（r=0.459，P＜0.001），即心理弹性水平高的实习护生，其临床适应程度越好，这可能是因为心理弹性水平高的实习护生，在面对各种不利环境及应激事件时总能保持良好心态，能以乐观的态度面对困难。

总之，护生进入临床实习后，学习环境发生了重大变化，工作压力与工作强度增加，这就需要护生提高自身适应能力以应对这些变化。专业承诺高的护生能通过提高心理弹性，及时调整自身状态，并能以乐观、积极的态度努力适应环境，从而减少心理困扰与改善实习适应不良状况。本研究为改善实习护生实习适应不良状况、提高实习护生心理弹性、加强实习护生专业承诺提供了理论依据，但实习护生心理弹性在专业承诺与实习适应状况间起着部分中介作用，说明还有其他因素有待进一步研究。今后的研究需在理论建构的基础上检验更多变量，从而更全面地把握专业承诺与实习适应状况间的关系。另外，本研究只采用横断面问卷调查，未纵向追踪研究，无法做出因果推断，且研究对象的抽样范围及地域有限，可能会对研究结果造成一定影响。在后续研究中，需要在不同级别的医院进行多中心、大样本调查，并采用纵向追踪研究设计，以验证结论的有效性和科学性。