董传富

（枝江市疾病预防控制中心，湖北 宜昌 443200）

公立医院是人民群众享有健康生活的有效保障，是国民健康的坚实基础，新时代公立医院高质量发展，对于全方位全生命周期保护人民身体健康具有十分重要的意义。公立医院必须打破传统思维，积极建立与现代运营管理相匹配的内部控制制度。在坚持全面预算管理的前提下，在粗放式向精细化转型发展的过程中，不断完善内部控制制度体系，是公立医院全业务安全规范运行的关键。

一、健全和完善公立医院财务内部控制制度的关键作用

（一）响应公立医院经济管理年的活动精神

全面加强党对公立医院的领导和管理，健全医院党委会和行政办公会的议事决策机制，把党的领导融入现代化医院管理的全过程。随着我国医疗经济体制的不断改革，医院需要改变经营理念和业务结构。因此，公立医院通过实现核心业务专业化，提供医疗相关的增值延伸服务，充分发挥公立医院公办和规范化管理的先决条件，发挥其在医疗服务中无可替代的优势。通过内部控制活动，公立医院可以将经济效益与社会效益有机结合起来，通过社会效益进一步提高经济效益，相互促进相互发展，辩证地提高医院的双重效益。其次，由于医疗卫生行业的专业性和治病救人的特殊性，医疗卫生服务活动不同于一般经济活动。通过健全内部控制制度，有利于提高医院内部管理，避免产生不必要的医疗纠纷，同时有助于改善医患关系，帮助医院控制成本，减少医疗资源的浪费。

（二）提高公立医院业务管理水平和运营效率

为扭转重临床医疗轻运营管理的倾向，首先，医院需对医疗救治和财务管理业务流程的内部控制进行梳理优化，确保人财物和医疗业务的高效正常运行，提高医院的资源利用率以及增值保值率；其次，公立医院科学的内部控制制度，有利于提高自身的风险控制和自我完善能力，在第一时间反馈医院存在的管理盲区和短板，降低医疗执业和经济管理上的风险发生；最后，健全的内部控制制度可以提高医院业务数据等信息的标准化、规范化水平，通过严格的数据结构化管理，保证全院数据的准确性和真实性。促使公立医院运营管理现代化水平的提高，从而助力公立医院的数据互联互通共享。

（三）树立良好的医院管理文化氛围

根据医院管理层的分工，内部控制管理是“一把手”工程，院长是统管医院医疗业务和经济业务的第一责任人，副职分别负责不同范围的业务，从管理层的分工上对医院的业务管理实行分头督办落实，从管理体制上有效地保证了内控建设的有效性和控制性。通过规范高效的内部控制管理，医院的管理者将自己的工作重心放在业务风险点，从而将更多的工作精力用于医院业务拓展和长远发展战略布局，在风险可控的前提下，追求高质高效和可持续发展的目标。医院职工在本职工作岗位上，根据固化的业务流程完成工作任务，适应和熟悉标准化医院管理制度，并且了解内部控制的目的和意义，积极参与内控建设中来。

二、公立医院内部财务控制方面存在的短板

财务内部控制对于公立医院的管理来说是核心制度之一。当前，公立医院正处于提质增效和医改的深水期，需要通过财务内部控制建设来提升医院的业财管理水平。但目前在财务控制上还存在着一些不足和缺点，从而降低了财务内部控制的监督作用，因此对存在的问题进行探讨和分析，有助于公立医院的发展和改革。

（一）在财务内部控制管理上的医院站位不高

财务内部控制不到位的重要原因是医院对财务内部控制理解不透彻，普遍的原因是公立医院认为财务内部控制就是建立大量手册、文件和制度，或简单认为就是会计控制制度，对财务内部控制的意义和概念没有深入的认识。医院全局未建立“一把手”亲自抓的工作模式，总会计师在医院内部控制中的地位和作用没有得到认可，权威性没有确认，因此风险控制的职责没有充分发挥。医院将内部控制作为医院最重要的工作方面做得不够，没有完全理解内部控制的作用和意义，所以难于真正发挥内控制度的作用。

医院将工作重点放在医疗设备换代和经济效益增量上，未发挥财务内部控制应有的牵制和监督。作为公益性非盈利性质的单位，医院获得的财政资金在业务收入中所占比重相对较少，其生存和发展的资金更多来自医院的业务服务和延伸增值收入。在医改工作中，公立医院需要进一步发展特色重点学科建设和提升医疗服务满意度，而不应一味进行扩大规模，从而片面地将医院的发展宗旨游离在内部控制和科学管理之上。从国家政策释放出来的信号，医院要加强内部管理和发展业务并举，两者互为促进，才能建立医院管理的良性生态环境。

在经营发展规划中，预算管理更具方向性和准确性，因此医院全面的预算管理可以作为财务内部控制工作的基础。在管理理念上，财务内部控制与全面预算管理是一致的，强调全员参与、全过程管理，以医院为整体开展高效的控制工作。但是一些公立医院忽视了财务管理中全面预算管理和内部控制的内在联系，虽然建立了预算管理目标和预算过程，并未反映预算管理的优势，仍然是医院管理者决策；员工参与度和执行率不高，导致预算管理的目标、预算的编制往往以某个人的意识为转移，不能从医院实际和改革发展的角度出发，从而造成内部控制形同虚设，对单位的全面预算管理造成负面影响。

医院的管理者多来自临床一线，具有丰富的医疗经验，但缺乏行政管理经验和手段。在医院发展的现阶段，医保基金吃紧的情况下，医院为患者垫付的医保基金很难全额收回，应付的药品款又必须及时支付。因此作为医院管理者，针对机遇与挑战并存的环境下，一方面根据医保支付方式改革改变医院经济核算思路；二是充分利用内部控制建设从内部挖潜增效，科学地用制度控制成本，将有限的资源用于发展重点学科建设和高端人才培养，以实现医院可持续发展。

（二）内部监督和内部审计的边界不清

财务内部控制和内部审计是公立医院经济活动中的核心工作制度，关系到医院内部控制的执行情况和工作成效。然而，目前一些公立医院内部财务监督工作缺乏规范性，少数医院以人员不足没有设置独立的内部审计科，由财务部门承担审计工作。同时从岗位设置上，这也违反了内部控制的“岗位不相容”原则。医院将财务审计监督和审计工作纳入财务部门管理范畴，表面上看节约了一定的人力成本，但加大医院财务管理的风险成本，不符合成本效益控制原则，更不能充分发挥内部监督审计的作用。其次随着现代医院管理要求的提高，财务部门的工作不仅仅局限于核算，更多的应该是参与医院经济运营管理。从岗位设置上不会投入更多的精力去从事审计监督工作。医院将内部审计监督和财务管理合并到一个部门，势必会使审计监督的职责大打折扣。

（三）内部控制管理人员的专业素质需进一步提高

医院在内控人员的安排上，除了需要具备专业的财务管理知识外，还要具备一些医疗业务知识，随着科学技术发展懂得运用信息化管理系统。通过公立医院硬软实力的补短板建设，自身的管理结构服务能力也在不断提升，医院新员工专业素质有待提升，不了解医疗业务流程及制度，同时对内部财务控制的相关法规和政策掌握不够。同时，老同志受传统财务管理思想的禁锢，不能接受财务管理重于财务核算的观点。特别是在信息系统中的操作上，由于对财务管理与内控信息系统不能够完全掌握，从而导致一部分控制信息系统未能充分利用，作用发挥不充分。

三、加强医院内部控制工作的具体措施

公立医院的业财融合需要财务内部控制的支持和配合，医院应从人员素质培训、制度完善、内部审计工作等方面积极采取有效措施。针对内部控制工作中存在的短板，提出相应的健全思路，促进公立医院财务内部控制的科学化、制度化。医院增强内部财务控制的独立性，有利于公立医院发展壮大。

第一，业务部门职能和组织结构日趋细分独立的情况下，需要通过内部财务控制实行事业部管理机制，一方面使管理层的决策能够迅速实施，一方面避免肠梗阻增加医院管理成本。事业部机制可以提高管理效率，创造更多新的业务增长点，调动医院每一名员工的工作热情。通过内部控制实行集中决策，分权运营，让各部门在控制有效的前提下，既充分自主，又加强控制监督，在控制有效的组织架构下，通过适度分权，赋予部门相对的决策权。在科学内部控制下，医院的经营理念和文化让员工自信心更强，从而更加自觉在工作中遵循固化的制度，继而给医院以及自身产生可观的回报。医院的领导大多数来自一线临床科室的学科带头人，在医疗学科上是顶级的专家学者，但在行政上缺少管理的经验，所以在内部控制上应发挥其带头模范作用。在医院产生不断学习提高自己的生态环境，内控部门更应该学习好财务内部控制前沿思想和思路，学习运用信息化管理手段将内部控制固化在业务经办流程中，人机结合提高财务内部控制范围的覆盖率。医院应积极为内控工作提供人财物的支持，虽然内控不能直接产生经济效益，但通过内控可以将医院成本控制在合理正常的水平范围，避免因可控的风险带来损失。

第二，医院全面实行预算管理，通过预算执行控制成本。如今部分科室工作人员一方面在不停抱怨工资收入低，另一方面不断地向医院申请增加科室人员，没有运用财务内部控制定岗定人，造成人浮于事的局面。当然也存在体制方面带来的问题，需要充分发挥管理者的手段，为内控营造良好的环境。医院的全面预算管理严格执行年初科学制定的收支预算，对于超过预算的事项提交管理层集体决策，一事一议，充分体现预算的严谨与约束机制。事不谋则不立，预算控制促进各部门科学地编制预算，并通过预算委员会的评审。事中的预算实施与内部控制的目的是一致的，通过财务控制监督预算实施的真实性和合规性，防止部门随意改变预算项目。

在医院全面预算管理制度实施过程中，通过制度的建设去实现医院长期战略愿景，为医院发展积累经验和资本。通过合理规划和预算，有效整合单位各项财务和非财务管理工作，合理配置医院有限的资源。同时，将预算管理与医院的内控工作有机结合起来，利用绩效管理调动医院各部门参与内控建设中，保证不相容工作岗位分设的原则，优化全面预算管理体系，提高预算管理制度的有效性和科学性。

第三，医院需做实内部审计工作，只有在内部审计工作的威慑作用达到外部审计的效果后，才能有效促进医院财务管理能力提升，并为内控建设提供高效、可靠的保障。目前，公立医院内部审计工作的短板在于内部审计重视程度和工作能力的不足。首先，公立医院需要成立专职的内部审计机构，并实现内审和财务部门分设，从而对内部财务控制活动进行日常审计和专项审计，充分发挥审计工作的有效性和权威作用，同时也避免了权力与责任交叉重叠所带来的财务风险。其次，公立医院应重视审计工作，增加内审工作人员的配备，加强内部审计力量和检查手段。在管理上给予审计部门足够的自主权和独立的领导地位，通过持续开展内部审计监督工作，以审促改、让控制和评价权的有效发挥。

第四，提高内部控制人员的专业素质。目前，随着市场经济的快速发展，公立医院面临着竞争日益激烈的生存环境。因此，公立医院发展和职工待遇保障的压力越来越大。医院财务内部控制工作人员在控制工作成本和业务科学增效二者之间找到平衡点，需要更多的跨界人才。内控人员业务水平的提高可以从两个途径实现：一是学习财务内控和财务管理的新知识；二是学习运用信息系统的操作能力。医院应鼓励内控和财务人员通过多种方式提高专业水平，并为其创造相应的学习相关条件。医院可邀请内部控制工作的专家现场讲解最前沿的财务内部控制和管理知识，并演示内控管理信息系统的操作，为相关人员解答疑问。为了提高学习效率，医院绩效办将内控管理纳入考核范畴，对于医院长远发展具有重要意义。在医保基金总额付费的情况下，医院的业务收入越大，医院的医保基金结余就越少，从而需要医院从绩效核算方案中通过杠杆进行控制和引导。

第五，通过实施财务内控能够不断完善医院管理体系和优化工作流程，进而提高自身的医疗服务质量和品牌，充分发挥医院的社会公共卫生服务功能。在新时代，公立医院发展需要进一步学习现代化医院管理制度，营造良好学习氛围，令管理者不断开阔眼界，充分利用自动化风险预警管理信息系统做好风险评估和预警工作，提高医院应对风险的能力和水平。

四、结束语

随着医保基金由项目付费转为DRGS或DIP付费方式，公立医院在收入总额遭遇天花板的情况下，一方面需要扩展非医保基金付费的专业技术服务；另一方面，需要通过内部控制，提质增效，降低医院运行成本。在内部控制制度的指引下，将医院大部分业务流程利用信息化手段进行固化，通过建立“业务路径”，真正实现国家“公立医院经济管理年”的目的。