何萍 李曦铭 周伽 刘畅 李春洁

（天津市胸科医院，天津 300222）

急性心肌梗死是心血管疾病患者死亡的主要原因，其中非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者临床特征多样，预后亦不相同，诊疗策略需个体化实施[1]，指南建议应用全球急性冠状动脉事件（GRACE）评分确定NSTEMI患者的风险分层，对于高危以上患者应尽快进行侵入性干预[2]，但其对于评估中国NSTEMI患者的院内死亡风险有所欠缺[3]，伏蕊等人开发并验证了中国急性心肌梗死注册研究的NSTEMI（CAMI-NSTEMI）评分[4]，本研究旨在外部验证CAMI-NSTEMI评分同时对比GRACE评分，评估CAMI-NSTEMI评分对于预测NSTEMI患者院内死亡风险及指导后续诊疗策略的优势，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2021年6-12月于天津市胸科医院就诊的NSTEMI患者共466例。心肌梗死诊断按照国际指南，其中18导联体表心电图无持续性ST段抬高即诊断为NSTEMI[2]。排除标准包括合并急性脑血管意外、恶性肿瘤、感染性疾病及资料不完整。

1.2 方法

评分计算及危险分组：GRACE评分[2]包含变量有年龄、心率、收缩压、肌酐、Killip分级、心脏骤停、心肌损伤标志物升高和ST段改变。CAMI-NSTEMI评分[4]包含变量有年龄、体重指数、收缩压、Killip分级、心脏骤停、ST段压低、肌酐、白细胞、吸烟史、心肌梗死史和冠状动脉血运重建史。根据两评分分别将患者分为低、中、高危组。

1.3 观察指标

包括年龄、性别、体重指数、高血压、糖尿病、高血脂、吸烟史、心肌梗死病史及冠状动脉血运重建史、收缩压、心率、Killip分级、心脏骤停、心电图改变和白细胞、肌酐及心肌损伤标志物等结果。主要终点为院内全因死亡。

1.4 统计学分析

数据通过独立样本t检验及卡方检验比较组间差异。评分的分辨能力通过受试者工作曲线（ROC）下面积（AUC）实现并进行对比[5]。分类能力体现了评分将阳性患者纳入高危组和把阴性患者纳入低危组的能力。所有的统计分析均利用MedCalc（version 15.2.2；MedCalc Software，Mariakerke，Belgium）和SAS（version 9.2；SAS Institute Inc，Cary，North Carolina）完成。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

将466例患者分为院内死亡组（72例）和院内存活组（394例）。与院内存活组相比，院内死亡组在年龄、体重指数、吸烟史、心梗病史、收缩压、心率、肌酐、白细胞、心脏骤停、Killip分级及ST段压低等评分相关变量方面差异均有统计学意义（P均<0.05）。见表1。

表1 基线资料比较[±s/n(%)]

表1 基线资料比较[±s/n(%)]

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2.2 评分分辨能力的对比通过ROC曲线对比

CAMI-NSTEMI及GRACE评分对院内死亡的预估能力。CAMI-NSTEMI评分的AUC（0.782，95%置信区间：0.731-0.827）大于GRACE评分的AUC（0.743，95%置信区间：0.683-0.802），差异有统计学意义（P=0.0005），见图1。

图1 CAMI-NSTEMI和GRACE评分预测院内死亡的ROC曲线

2.3 评分分类能力的对比

394例院内存活患者中，40例（26+4+10）按照GRACE评分为中高危组的患者按CAMI-NSTEMI评分为低中危组，但11例（8+1+2）按照GRACE评分为低中危的患者按CAMI-NSTEMI评分为中高危组，343例（265+60+18）分组相同；72例院内死亡患者中，19例（1+5+13）按照GRACE评分为低中危组的患者按CAMI-NSTEMI评分为中高危组，但3例（0+1+2）按照GRACE评分为中高危的患者按CAMI-NSTEMI评分为低中危组，50例（3+4+43）分组相同，见表2。

2.4 CAMI-NSTEMI和GRACE评分对诊疗策略的影响

如表2所示，在院内死亡患者中，若按GRACE评分63.9%（46/72）为高危组，但按CAMI-NSTEMI评分84.7%（61/72）为高危组，其中按GRACE评分为低中危的28例患者中，若采取CAMI-NSTEMI评分64.3%（18/28）患者被分入高危组，由此可见CAMI-NSTEMI评分可以识别出更多高危患者，按照指南这些患者应尽早进行侵入策略。因此，若以CAMI-NSTEMI评分确定NSTEMI患者诊疗策略的选择，会使更多高危患者得到及时治疗，甚至可能避免死亡。

表2 重分类分析表

3 讨论

NSTEMI患者临床特征多样，预后各不相同，其风险分层亦是心血管病领域的关注重点[6]。指南建议根据GRACE评分[7]进行干预，但CAMI注册研究[4]发现其预估中国NSTEMI患者住院死亡风险的AUC仅为0.73，本研究结论与之相似。同时本研究显示院内死亡患者中按GRACE评分约39%在低中危组。伏蕊等人[4]建立了CAMI-NSTEMI评分，证明其AUC高达0.81，对中国NSTEMI患者的院内死亡风险预测更为准确。

目前对CAMI-NSTEMI评分在其他队列中进行验证的研究较少，且尚没有研究对CAMI-NSTEMI评分应用于临床实践进而对NSTEMI患者后续诊疗策略的影响进行过系统评估。本研究验证了CAMINSTEMI评分，证实其AUC（=0.782）高于GRACE评分，说明CAMI-NSTEMI评分的分辨能力较强。同时本研究发现大部分GRACE评分为低中危组的院内死亡患者若换作CAMI-NSTEMI评分则为高危组，说明CAMI-NSTEMI评分的分类能力较强。假设实际应用中GRACE评分被CAMI-NSTEMI评分取代，原为低中危组的院内死亡患者中约64%在高危组。换言之，CAMI-NSTEMI评分可识别出更多高危患者，借此评分确定NSTEMI患者的诊疗策略，将会使大多数高危患者得到早期侵入性干预，并且很多研究[8-10]证实对于高危患者，尽早的侵入性干预能使患者临床获益最大，进而有效地降低死亡风险，这一发现具有重要临床意义。CAMI-NSTEMI评分能将患者更精准地风险分层，更高效地鉴别高危患者，进而更有效地优化后续诊断策略的选择。

指南[2]建议对心源性休克、严重左心室功能障碍和血流动力学不稳定的高危患者及时进行血运重建。然而，尚有其他因素影响死亡风险，即使没有上述临床表现，患者仍可能处于高风险中。CAMINSTEMI评分仅针对NSTEMI人群，且添加了更多变量，有助于更好地识别这类患者，其中白细胞是全身炎症的细胞标志物[11]，而在心血管病进展过程中炎症起着关键作用[12]，体重指数升高亦会增加心血管疾病的发病率和死亡率[13]，吸烟史、心肌梗死史和冠状动脉血运重建史均是冠心病的危险因素，这些因素的加入有助于提高危险分层的准确性。

综上所述，本研究对GRACE评分和CAMINSTEMI评分在中国NSTEMI人群中进行系统验证及对比，证明CAMI-NSTEMI评分的预测准确性优于GRACE评分，且其分辨能力和分类能力更强。因此用CAMI-NSTEMI评分取代GRACE评分来确定NSTEMI患者的诊断和治疗策略，会使更多高危NSTEMI患者被准确、及时地鉴别出来，从而进一步优化其诊疗策略，这具有重要的临床意义。