黄涛 刘彪* 符波

（1、湖南省人民医院星沙院区·长沙县人民医院，湖南 长沙 410000；2、桃江县人民医院，湖南 益阳 413400）

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是冠状动脉不稳定斑块破裂继发血栓形成，导致冠状动脉血管完全闭塞，发生冠状动脉供血中断，最终导致心肌细胞严重且持久的缺血，甚至出现坏死，是临床常见的心血管急危重症[1]。早期行介入治疗开通相关闭塞血管是其治疗的首选方法，能挽救濒死的心肌[2]。但在短期内冠状动脉血流的快速恢复可造成心肌的二次损伤，即心肌缺血再灌注损伤[3]。缺血后适应（Ischemic post-conditioning，IPostC）技术常被用在直接经皮冠状动脉介入治疗（Primary percutaneous coronary intervention，PPCI）术中以减轻再灌注损伤。而目前IPostC的作用机制尚不明确，国内外尚无规范且统一的实施标准，且影响因素颇多。本研究在传统常规IPostC方案的基础上进行改良，提出了逐渐缩短球囊扩张时间方式IPostC方案，旨在于探讨最有效且安全的IPostC操作方案，最大程度地降低STEMI患者PPCI术中心肌缺血再灌注损伤，提高手术成功率，改善患者预后，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

采集自2020年1月至2021年12月以自行入院方式至桃江县人民医院胸痛中心就诊，明确诊断为STEMI且行PPCI治疗患者，严格按照纳入及排除标准，最后纳入病例共50例。采取简单随机抽签法进行分组，将研究对象分为常规缺血后适应组（对照组）（n=25）；逐渐缩短球囊扩张时间方式优化缺血后适应组（实验组）（n=25）。纳入标准:（1）符合中华医学会提出的STEMI诊断标准[4]；（2）胸痛症状发作至急性心肌梗死相关的闭塞血管开通时间≤12 h，且未接受溶栓治疗患者；（3）冠状动脉造影（Coronary arteriography，CAG）示TIMI血流0级，且无相关冠脉侧支循环建立；（4）术前抗血小板药物负荷剂量方案均为拜阿司匹林肠溶片（Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l拜耳医药保健有限公司，批准文号：国药准字HJ20160685，规格：100mg）300 mg+替格瑞洛片（AstraZeneca AB阿斯利康制药有限公司，批准文号：国药准字J20171077，规格：90mg）180 mg嚼服；（5）患者均签署知情同意书。排除标准:（1）年龄＜18岁及＞75岁，左主干病变患者；（2）术中病情变化或手术并发症不能或者不允许按照操作流程实施患者，包括术中出现：冠状动脉慢血流或无复流、冠状动脉夹层或穿孔、相关器械并发症及术中生命体征不平稳等情况；（3）合并心源性休克、心脏骤停、心肺复苏、主动脉夹层、存在严重感染症状的患者；（4）既往心脏支架置入、冠状动脉旁路移植等治疗史；（5）患者同时存在严重的肝肾疾病、凝血功能障碍疾病以及其他的出血性疾病。

1.2 方法

1.2.1 术前准备符合标准患者于入院后均按照胸痛中心STEMI流程处理，首次医疗接触时间10 min内进行18导联心电图检查并获得报告，20 min内完成并取得超敏心肌肌钙蛋白I（High-sensitivity cardiac troponin I，hs-cTnI）检验结果，给予拜阿司匹林肠溶片300 mg+替格瑞洛片（倍林达）180 mg嚼服，启动并30 min内激活导管室，抽血并急诊送检血常规、肝功能、肾功能、电解质、心肌酶、凝血功能、感染四项、N末端B型利钠肽前体（N-terminal pro-B type natriuretic peptide,NT-proBNP）等术前检查，给予持续心电监测、血氧饱和度监测、开通静脉通路，签署手术及入院相关知情同意书。

1.2.2 缺血后适应干预措施对照组开通梗死相关动脉后，于病变上游立刻使用预扩张球囊进行5个周期的低压（4-10 atm，1 atm=101.325 kPa）充盈/撤压，时间分别为30 s/30 s、30 s/30 s、30 s/30 s、30 s/30 s、30 s/30 s，然后予以持续再灌注。实验组通过逐渐缩短预适应时间来实施后适应操作，即同样于病变上游使用预扩张球囊进行5个周期的时间逐渐缩短的低压充盈/撤压操作，球囊充盈/撤压的具体时间分别为50 s/30 s、40 s/30 s、30 s/30 s、20 s/30 s、10 s/30 s，然后予以持续再灌注。

1.3 观察指标

比较两组患者术中再灌注心律失常发生率、术后TIMI血流分级情况、院内心衰发生率（killip分级）、术后72 h hs-cTnI及NT-proBNP水平等指标进行对比分析。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2 两组再灌注心律失常发生率比较

实验组术中再灌注心律失常发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组术中再灌注心律失常发生情况比较[n(%)]

2.3 两组院内心力衰竭发生率比较

实验组住院期间心力衰竭发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组院内心衰发生情况比较[n(%)]

2.4 两组术后TIMI血流分级情况

两组患者术后TIMI血流分级情况差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表4 两组术后TIMI血流分级情况比较[n(%)]

2.5 两组术后72h hs-cTnI及NT-proBNP水平比较

实验组术后72 h hs-cTnI水平、NT-proBNP均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

表5 两组术后72h hs-cTnI及NT-proBNP水平比较（±s）

表5 两组术后72h hs-cTnI及NT-proBNP水平比较（±s）

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3 讨论

STEMI是临床上造成心血管疾病患者出现严重致残以及致死情况的主要病因之一，而且在近些年来该种疾病的发病率呈明显上升且年轻化趋势[5]。STEMI患者治疗的首选方案是尽早行心肌再灌注治疗包括PPCI、急诊冠状动脉旁路移植术、静脉溶栓等方式，其中PPCI是国际公认的最快、最有效且创伤较小的再灌注治疗方法[6]。在中国胸痛中心广泛建立及推广的状况下，临床上已经能够对大部分STEMI患者通过早期PPCI治疗进行及时有效的心肌再灌注治疗[7]。但冠状动脉血流的迅速复通所致再灌注损伤可引起心肌细胞膜稳定性改变、线粒体功能严重受损、氧自由基产生过多及相关炎症反应、细胞内环境pH值迅速变化等，均可造成缺血所致心肌细胞损伤加重[8]，其成为急性心肌梗死患者治疗的又一大难题。因此，选择适当的干预措施，有效减少和改善心肌的再灌注损伤，能改善患者在临床表现方面的各种症状，具有非常显著的临床推广意义和实际参考价值。

Nepper及其同事首次在犬的模型中于心肌再灌注时给予每30 s交替的缺血-再灌3个循环，通过实验证实这种方法可以改善再灌注损伤而缩小心肌梗死范围，证实了缺血后处理对于心肌再灌注损伤的保护作用[9]。研究者在此基础上对不同循环周期、球囊充气/放气模式最佳、循环次数等不同心肌缺血后适应模式进行对比，提示均有保护心肌的作用，但何种操作为最佳尚无定论[10-11]。

本次研究采取球囊充盈/撤压，时间分别为50 s/30 s、40 s/30 s、30 s/30 s、20 s/30 s、10 s/30 s模式，对比传统等间距30 s/30 s、30 s/30 s、30 s/30 s、30 s/30 s、30 s/30 s模式，发现在心肌缺血后适应充盈/撤压总体操作时间不改变的前提下，通过逐渐缩短球囊充盈时间，从而逐渐缩短STEMI患者心肌预适应时间后适应操作，患者术中再灌注心律失常发生率及院内心衰发生率均明显降低，术后72 h hs-cTnI及NT-proBNP水平均低于对照组。证明逐渐缩短球囊扩张时间方式缺血后适应对于STEMI患者血清指标的改善有显著意义，能降低患者再灌注心律失常的发生，降低院内心衰的发生，明显改善患者预后，减少并发症的发生，降低STEMI患者致残致死率，缩短住院时间，减轻患者家庭及社会经济负担。建议对此方案进行推广应用作为STEMI患者PPCI术中常规心脏保护性干预措施。但本研究仅采用单中心小规模且无并发症患者为研究对象，对照的充盈/撤压方案单一，缺少远期预后相关方面研究，需要进一步的深入研究后予以评价。