田碧，李朋朋，时昌立，丁广成，秦德华，卜亚静

(郑州大学第五附属医院 伽玛刀中心，河南 郑州 450000)

肺癌是临床致病死率最高的恶性肿瘤，其中80% 为非小细胞肺癌，与小细胞肺癌相比存在生长分裂缓慢，扩散转移较晚的特点；约20% 的患者为早期病变，及时给予有效治疗可以显著改善患者的预后，延长其生存期。目前，临床对于早期病变患者多给予手术治疗，但对于无法耐受手术治疗的患者，放射治疗成为其重要选择。如今，立体定向放射治疗在癌症患者中的应用愈加广泛，区别于常规放射治疗，该技术还融合了放射外科的特点，可以利用单次大剂量以达到消除肿瘤病灶的目的，并通过适度的分割使部分正常组织得以恢复。同时发出的伽玛射线聚焦于病灶处形成品质优良的剂量区，摧毁目标组织，而当射线经过正常组织时剂量又会锐减，几乎对正常组织不会造成损害，照射范围与正常组织界限明显，临床也将其称为“伽玛刀”。经相关研究发现，伽玛刀立体定向放射治疗不仅可以实现精确定位、精确计划和精确治疗，而且具备较高的安全性，对人体正常组织的损伤极小，尤其适合无法耐受手术治疗的患者。本研究为验证该放疗方案的临床应用价值，对郑州大学第五附属医院收治的61 例给予伽玛刀立体定向放射治疗患者展开研究，探讨该治疗方式对患者近期疗效和远期预后情况的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入本院2010年6月至2017年6月收治的121 例早期非小细胞肺癌患者，根据治疗方式不同分为对照组和研究组，其中对照组患者60 例，其中男性35 例，女性25 例；年龄47～74 岁，平均(61.96±4.20) 岁；肿瘤直径1～7 cm，平均(3.69±0.72)cm；卡式评分70～90 分，平均(80.64±5.36) 分；根据发病位置显示：左肺34 例、右肺26 例；病理类型显示：鳞癌32例、腺癌28 例；肿瘤分期显示：Ia 11 例、Ib 8 例、Ⅱa 11 例、Ⅱb 30 例；病变部位显示：中央型26 例、周围型34 例；癌细胞分化程度显示：32 例鳞癌患者中低分化型11 例、中分化型9 例、高分化型12 例，28 例腺癌患者中低分化型9 例、中分化型8 例、高分化型11例。研究组患者61 例，其中男性36 例，女性25 例；年龄48～75 岁，平均(62.01±4.33) 岁；肿瘤直径1～7 cm，平均(3.71±0.75)cm；卡式评分70～90 分，平均(80.71±5.44)分；根据发病位置显示：左肺37 例、右肺24 例；病理类型显示：鳞癌32 例、腺癌29 例；肿瘤分期显示：Ia 10 例、Ib 8 例、Ⅱa 12 例、Ⅱb 31 例；病变部位显示：中央型28 例、周围型33 例；癌细胞分化程度显示：32 例鳞癌患者中低分化型10 例、中分化型9 例、高分化型13 例，29 例腺癌患者中低分化型9 例、中分化型8 例、高分化型12 例。两组患者资料经对比提示差异无统计学意义(＞0.05)，有分组比较价值。所有患者均对本研究知情同意，本研究的开展已获得本院伦理委员会的批准。

纳入标准：(1) 经相关检查证实为非小细胞肺癌；(2) 按国际抗癌联盟(UICC) 肺癌分期标准第八版分期中的第I期和第Ⅱ期；(3)年龄≥18 岁；(4) 无放射治疗禁忌症；(5)首次进行放射治疗的患者；(6)所有患者均给予伽玛刀立体定向放射治疗。

排除标准：(1) 放疗前已开展化疗、手术等其他抗肿瘤治疗方案；(2) 按国际抗癌联盟(UICC) 肺癌分期标准第八版分期中的第Ⅲ期和第IV 期；(3) 白细胞水平和血小板水平低下的患者；(4)卡氏评分＜70 分；(5)中途失联失访的患者；(6) 临床资料不完整者。

1.2 方法

对照组给予常规放射治疗，选用Philips Pinnacle 39.0 计划系统对患者进行靶区勾画，利用胸部CT 显示患者的病灶区域，在大体靶体积(GTV) 的基础上勾画临床靶体积(CTV)，根据患者的病理类型进行外放，其中鳞癌向外延伸0.6 cm、腺癌向外延伸0.8 cm，被病灶侵犯的淋巴结则向外延伸0.5 cm，且结合摆位的差异、内脏和呼吸活动情况继续在CTV 的基础上向外延伸1～2 cm 形成计划靶体积(PTV)，给予常规剂量照射，1.8～2 Gy/次，照射5 次/周，放疗至45～46 Gy 缩野，GTV 增量照射至总剂量60～65 Gy。

研究组患者均给予伽玛刀立体定向放射治疗，设备选用深圳奥沃国际科技发展有限公司立体定向伽玛射线全身治疗系统(型号：OUR-QGD/B) 和荷兰飞利浦公司16 排螺旋CT(型号：BRILLIANCE)。医护人员协助患者取仰卧位进行放疗定位，双手交叉置于头顶，于定位架下设置体表标记点，测量X 轴、Z 轴及Y 轴上的坐标值，其中X 轴和Z 轴在重复摆位方向上与定位值不允许误差，Y 轴的误差则需＜0.3 cm。于平静状态时利用16 层螺旋CT 进行增强扫描，扫描层厚为0.5 cm。随后将扫描得到的图像资料经过PACS 网络传输系统传输至治疗计划系统进行图像拼接重建，进而精确勾画靶区，其中肺内病灶在肺窗处勾画靶区，纵膈或肺门病灶在纵隔窗勾画靶区，最后对双侧肺组织、心脏、脊髓和食管等危及器官进行勾画。勾画完成后进行伽玛刀立体定向放射治疗，治疗计划的制定需结合病灶大小，准直器宜选择1～3号不同大小，优化调整剂量分布情况；参考个体差异的不同给予不同的分割方式，以70%～90% 等剂量线为处方剂量线，处方剂量为42～50 Gy。

1.3 疗效评价标准

参考实体瘤疗效评价标准(RECIST) 评价两组患者的近期疗效，以所有病灶完全消失，且至少维持4 周代表完全缓解(CR)；以病灶最大垂径和最大径垂直直径的乘积较治疗开始前缩小≥50%，且维持4 周代表部分缓解(PR)；以最大垂径和最大径垂直直径乘积增大超过25% 或出现新的病灶代表疾病进展(PD)；以介于疾病进展和部分缓解之间的情况代表疾病稳定(SD)，有效率=(CR 人数+PR 人数)/ 总人数×100%，局部控制率=(CR 人数+PR 人数+SD 人数))/ 总人数×100%。

1.4 观察指标

比较两组患者治疗结束3 个月后的有效率和局部控制率。记录两组患者放射治疗期间毒副反应发生情况，统计毒副反应发生率。对研究组患者开展为期5年的随访，比较随访第3年和第5年不同临床分期患者的生存率。比较研究组不同临床分期、不同病理类型和不同分化程度患者的有效率。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组近期疗效比较

研究组治疗有效率(81.97%) 和局部控制率为(95.08%) 均高于对照组(55.00%) 和(73.33%)，差异有统计学意义(＜0.05)。见表1。

表1 两组近期疗效比较[n(%)]

2.2 两组放疗副反应情况比较

研究组放疗副反应发生率(11.48%) 低于对照组(26.67%)，差异有统计学意义(＜0.05)。见表2。

表2 两组放疗副反应情况比较[n(%)]

2.3 研究组不同临床分期患者有效率比较

不同临床分期患者治疗有效率比较，差异无统计学意义(＞0.05)。见表3。

表3 研究组不同临床分期患者有效率比较[n(%)]

2.4 研究组不同分化程度鳞癌患者有效率比较

高分化鳞癌患者治疗有效率(92.31%) 高于中低分化鳞癌患者(73.68%)，差异有统计学意义(＜0.05)。见表4。

表4 研究组不同分化程度鳞癌患者有效率比较[n(%)]

2.5 研究组不同分化程度腺癌患者有效率比较

高分化腺癌患者有效率(100.00%) 高于中低分化腺癌患者(70.59%)，差异有统计学意义(＜0.05)。见表5。

表5 研究组不同分化程度腺癌患者有效率比较[n(%)]

2.6 不同临床分期患者随访生存率比较

I期随后第3年和第5年的生存率虽均高于Ⅱ期患者，差异无统计学意义(＞0.05)。见表6。

表6 不同临床分期患者随访生存率比较[n(%)]

3 讨 论

非小细胞肺癌是临床最常见的肺癌类型，与小细胞肺癌相比该癌恶性程度较低，尽早给予有患者效的治疗在改善其预后和生存情况方面效果显著。据调查发现，近八成以上非小细胞肺癌患者选择放射治疗，而选择手术完全切除者不足两成，但既往的放疗效果并不理想，治疗失败的主要原因与远期和局部未控制有着密切的联系，而且多项研究表明，二者之间存在密切的联系，因此提高局部控制率是提高生存率的关键。

经研究发现，一定限度内的放射剂量可以显著增加肿瘤的杀灭率，但是正常的肺组织及周围食管、心脏等脏器存在一定放射耐受性，而常规分割放疗所形成的局部剂量较低，进而难以发挥理想的治疗效果。对此，若单纯增加放疗剂量不仅无法达到理想的治疗效果，还会增加并发症的发生。有研究表明，针对非小细胞肺癌患者的放射剂量由50～60 Gy 增加至60 Gy 以上，并发症发生风险则会增加5.6%，因此改进放射技术成为提高治疗效果的重要手段。而经本研究发现，I期随后第3年生存率(100.00%) 和第5年的生存率(88.87%)虽均高于Ⅱ期患者(97.67%，81.39%)，差异无统计学意义(＞0.05)，并且不同临床分期和不同病理分型患者治疗有效率比较，差异无统计学意义(＞0.05)。由此表明，伽玛刀立体定向放射治疗对于不同临床分期和不同病理分型的早期非小细胞肺癌患者均有良好的治疗效果。

目前，国内外较为推崇的放疗技术包括立体定向放疗、调强放疗、三维适形放疗等，其中伽玛刀立体定向放射治疗是一种基于几何立体聚集原理的放疗技术，将能量相对较低，呈扇面分布的多个钴源产生的多束伽玛射线分别沿着各自固定的轴线旋转聚焦，形成以焦点处为顶点旋转圆锥面，其中焦点处的剂量最高，故而在治疗时将病灶置于焦点处可以接收到最大剂量的辐射，而病灶周围正常组织接收到的照射剂量相对偏低，有效提高治疗的增益比。对此，本研究结果证实，研究组治疗有效率(81.97%) 和局部控制率(95.08%) 均高于对照组(55.00%，73.33%)，差异有统计学意义(＜0.05)，推测其原因可能还与肿瘤直径较小有关。有研究认为，在肿瘤体积过大的情况下，放疗期间需要拟合的靶点较多，射线束容易发生重叠，靶区外的剂量线下降不够陡峭，为保护正常组织肿瘤的照射剂量相对较低；故而对于体积较小的病灶，伽玛刀立体定向放射治疗的适用性更高，可以有效凸显其剂量分布优势，保障患者的临床治疗效果。除此以外，本研究还发现，研究组高分化鳞癌患者治疗有效率(92.31%)高于中低分化鳞癌患者(73.68%)，差异有统计学意义(＜0.05)，高分化腺癌患者有效率(100.00%) 高于中低分化腺癌患者(70.59%)，差异有统计学意义(＜0.05)，推测其原因可能高分化癌症患者恶性程度较低有关。而本研究中，研究组放疗副反应发生率(11.48%) 低于对照组(26.67%)，差异有统计学意义(＜0.05)。由此推论，伽玛刀立体定向放射治疗早期非小细胞肺癌患者具有较高的安全性。有观点认为，大剂量分割是导致癌症患者放射性损伤发生的主要原因。此观点主要是指在传统的放疗技术下，采用两野或三野进行照射，照射内的正常肺组织所承受分割剂量过大，无形之中增加晚期放射性损伤的风险。而伽玛刀立体定向放射治疗则将高剂量区集中在靶区，靶区以外的剂量锐减，使得除病灶以外的正常肺组织只受到瞬间的低剂量照射，单次分割剂量更是极低，进而有效减少副反应的发生，保障患者治疗的安全性。

综上所述，伽玛刀立体定向放射治疗可以在提高早期小细胞肺癌患者近期治疗效果的同时也有助于提高患者的远期生存率，减少放疗期间副反应的发生，放疗安全性较高，值得应用。