靳国防

(中国人民解放军陆军第八十三集团军医院 药剂科，河南 新乡 453000)

铜绿假单胞菌属于非发酵菌，革兰氏阴性杆菌的一种，不仅广泛地存在于自然环境中，还可以作为正常菌群依附存在于人体皮肤表面。经研究发现，铜绿假单胞菌生长繁殖的主要原因与人体免疫功能不全密切相关。此外，老年人群、医院获得性感染也是其出现的主要因素，这在一定程度甚至会污染医疗器械。有研究指出，鉴于该病菌特殊的细胞壁和膜结构，其耐药机制十分复杂，会对临床诸多抗菌药物均产生耐药性。近年来，在内镜诊疗技术的不断发展以及抗菌药物广泛使用的背景下，铜绿假单胞菌耐药情况愈加严重，不断有多重耐药、泛耐药铜绿假单胞菌被检出，很大程度上阻碍临床抗感染治疗效果，增加了患者的治疗成本和病死率，降低医疗质量。已有研究证实，细菌耐药不仅与抗菌药物的广泛使用密切相关，更与抗菌药物的使用强度息息相关，故而有望通过轮换使用抗菌药物来改变细菌的耐药性。对此，本研究收集中国人民解放军陆军第八十三集团军医院收治的82 例获得性铜绿假单胞菌感染患者的临床资料，分析该病菌的耐药性以及与抗菌药物使用强度之间的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年12月至2021年12月本院收治的82例医院获得性铜绿假单胞菌感染患者为研究对象。82 例研究对象中男性38 例、女性44 例；年龄18～75 岁，平均(50.64±4.72) 岁；体重指数18.2～25.6 kg/m，平均(22.05±1.24)kg/m。本研究的开展已通过伦理委员会的批准。

纳入标准：(1) 入院前未接受抗生素治疗；(2) 研究对象年龄≥18 岁；(3) 均为本院住院患者；(4) 每位患者至少分离1 株铜绿假单胞菌。

排除标准：(1)临床资料不完整；(2)外院感染患者。

1.2 方法

检测标本来源于患者的痰液、血液、尿液、分泌物或者灌洗液，剔除同一患者相同部位的重复菌株。参照《全国临床检验操作规程》，由检验科细菌室医务人员先进行菌种的鉴定，鉴定设备选用生物梅里埃美国股份有限公司研发的高级全自动细菌鉴定(型号：VITEK 2 Compact 30) 及其配套的革兰氏阴性细菌鉴定卡(VITEK 2 GN Test Kit)。各项操作标准和流程均严格按照美国临床实验室标准化研究所(Clinical and Lab oratory Standards Institute，CLSI) 颁布的标准执行。随后采用Kirby-Bauer(K-B 法) 进行药敏试验，取纯菌落标本，采用德国西门子细菌鉴定及药敏分析仪(型号：MicroScan walk Away-80) 进行体外药敏试验，药敏质控菌株为铜绿假单胞菌ATCC27853，结果鉴定依据和药敏质控标准均按照CLSI 标准执行。根据世界卫生组织最新公布的数据明确各抗菌药物的限定日剂量(DDD)，计算该类抗菌药物的用药频率(DDDs)，计算公式为抗菌药物的年消耗量除以DDD 值；同时计算各类抗菌药物的使用强度(AUD)，根据其定义可知AUD 为抗菌药物DDDs*100/ 同期出院患者数× 同期患者平均住院时间(d) 的比值。所有对铜绿假单胞菌有抗菌活性的抗菌药物的使用数据(排除局部用药和植入用药数据) 均由医院药学部提供，数据信息包括药名、剂量、规格和数量等。

1.3 观察指标

(1) 统计铜绿假单胞菌的分布情况，观察各科室占比情况。(2) 记录铜绿假单胞菌对常见的13 种抗菌药物的耐药情况和AUD。(3) 以月份为分界点，观察不同类型的抗菌药物(碳青霉烯类、第三代头孢类、第四代头孢类、氨基糖苷类、喹诺酮类、青霉素类、大环内酯类、单环β 内酰胺类)分别在2020年12月至2021年3月、2021年4月至2021年6月、2021年7月至2021年9月、2021年10月至2021年12月不同阶段用药强度变化。(4)分析铜绿假单胞菌耐药性与AUD 的相关性。

1.4 统计学方法

运用Excel 工作簿进行统计，菌株数以绝对数表示；采用SPSS 23.0 统计软件对所得数据进行分析处理，计数资料采用卡方检验；采用Pearson 相关性分析计算相关性，以代表相关系数，以＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 铜绿假单胞菌分布情况

82 例患者分离出的82 株铜绿假单胞菌中，呼吸内科和重症监护室占比最高，分别为25.61% 和20.73%，其次依次为神经外科(17.07%)、神经内科(12.20%)、骨科(8.54%)、急诊监护室(6.10%)、其他科室(8.54%)。见表1。

表1 铜绿假单胞菌分布情况

2.2 铜绿假单胞菌对常见的13 种抗菌药物的耐药情况和AUD

在13 种抗菌药物中铜绿假单胞菌对氨曲南和环丙沙星的耐药率最高，均在20% 以上；对妥布霉素、头孢吡肟、美罗培南和阿米卡星的耐药率最低，均在10%以下。此外，13 种抗菌药物中头孢他啶、氨曲南和左氧氟沙星AUD 最高，大约在(10.04～10.59)DDDs/100 人/d，头孢吡肟、美罗培南、阿米卡星和庆大霉素AUD 最低，大约在(1.50～3.55)DDDs/100 人/d。见表2。

表2 铜绿假单胞菌对常见的13种抗菌药物的耐药情况和AUD

2.3 不同类型抗菌药物AUD 变化

碳青霉烯类抗菌药物和第三代头孢类抗菌药物在研究期间整体AUD 呈上升趋势，大环内酯类抗菌药物和第四代头孢类药物在研究期间整体AUD 呈下降趋势，而其他类型的抗菌药物AUD 则无明显变化。见表3。

表3 不同类型抗菌药物AUD 变化

2.4 铜绿假单胞菌耐药率与AUD 的相关性分析

经相关性分析，仅碳青霉烯类抗菌药物和第三代头孢类抗菌药物的AUD 与铜绿假单胞菌的耐药率呈正相关性，差异有统计学意义(=0.589、0.642，均＜0.05)；其他类型的抗菌药物AUD 与铜绿假单胞菌的耐药率无相关性，差异有统计学意义(值在-0.061～0.126，均＞0.05)。见表4。

表4 铜绿假单胞菌耐药率与AUD的相关性分析

3 讨 论

在院内感染中，铜绿假单胞菌感染是最严重的问题，它广泛存在于医院的环境中，且其自身更是对多种抗菌药物存在耐药的问题，临床治疗难度较大。铜绿假单胞菌感染的耐药机制十分复杂，临床普遍认可的机制已包括产金属β 内酰胺的产生、膜通透性障碍、生物膜形成等。近年来，在抗菌药物应用不合理的背景下，细菌的环境压力增加，促使细菌发生抗药性病变，铜绿假单胞菌也通过不同的耐药机制对抗菌药物形成耐药作用。有研究指出，铜绿假单胞菌的耐药在一定程度上与抗菌药物的使用强度有着密切的联系。有研究发现，使用抗菌药物是诱发多重耐药铜绿假单胞菌形成的主要危险因素。对此，本研究通过分析铜绿假单胞菌耐药与抗菌药物的AUD 之间的相关性，为临床合理用药提供一定参考。

在本研究选取的13 种抗菌药物中，铜绿假单胞菌对其均存在一定耐药性，其中耐药率最高的药物为氨曲南21.50% 和环丙沙星20.49%，其中氨曲南属于单环β 内酰胺类抗菌药物，其主要特点是与其他β-内酰胺类抗菌药物的交叉耐药少，对能水解碳青霉烯类抗菌药物的金属酶稳定，在临床被广泛用于产金属酶的革兰氏阴性菌感染患者，或者常青霉素和头孢菌素过敏者的相关治疗。但氨曲南通常不单独使用治疗抗铜绿假单胞菌，而是与其他抗菌药物联合发挥治疗的协同增效作用。环丙沙星是第三代喹诺酮类药物，有研究发现，该类药物可以诱导铜绿假单胞菌主动外排，降低外膜通透性，容易诱导包含铜绿假单胞菌在内的多种病原菌对喹诺酮类药物形成耐药作用，故而临床需加强对该类药物的管理。而在本研究中，美罗培南和阿米卡星的耐药率最低，分别为6.22 和5.2%，其中阿米卡星耐药率低的主要原因可能与该药物产生的氨基糖苷修饰酶有关。但阿米卡星的肾毒性较多，临床应用时不仅要权衡利弊，更应加强对患者肾功能的监测，以保障患者的用药安全。

有研究发现，铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗菌药产生耐药的主要机制与细菌主动外排及作用靶点发生改变、细胞外膜通透性改变、β 内酰胺酶(AmpC 酶)产生等因素有关。该类型药物在临床主要用于治疗产AmpC 酶的肠杆菌和产超广谱β 内酰胺酶所引发的严重感染，很少将其用于铜绿假单胞菌感染的经验治疗一线用药。此外，本研究还发现，碳青霉烯类抗菌药物和第三代头孢类抗菌药物在2020年12月至2021年12月间整体AUD 呈上升趋势，且两种类型药物AUD 与铜绿假单胞菌的耐药率呈正相关性，差异有统计学意义(=0.589、0.642，均＜0.05)。由此提示，医护人员需密切关注碳青霉烯类抗菌药物和第三代头孢类抗菌药物的临床使用情况，更应严格把控药物的使用量，规范用药的合理性，进而减轻细菌耐药的选择压力，避免产生广泛耐药菌株。其中碳青霉烯类抗菌药物的抗菌较广，一直被视为治疗革兰氏阴性菌最有效的药物，但近年来不合理用药现象的存在使得铜绿假单胞菌对其的耐药率逐渐递增。而第三代头孢类药物也与碳青霉烯类抗菌药物存在同样情况，铜绿假单胞菌作为人体主要的机会致病菌之一，在第三代头孢类抗菌药物相对泛滥应用的情况下增加其对该药物的耐受能力。更有研究证实，铜绿假单胞菌染色体所携带的AmpC 基因的表达与抗生素调节有关，而抗生素的使用可以直接促进AmpC 酶表达的增高。另外，铜绿假单胞菌AmpC 酶表达的增高会直接促使其对广谱头孢菌素类药物的耐药性增加。因此临床在使用碳青霉烯类抗菌药物和第三代头孢类抗菌药物时需严格控制适应证，控制药物使用剂量，减少不必要的使用，进而减轻对铜绿假单胞菌耐药的诱导作用。同时，在抗铜绿假单胞菌感染治疗时，临床应根据药敏试验结果，选择抗菌活性较强的抗菌药物或者联合用药的方式增强临床治疗效果。

综上所述，铜绿假单胞菌的耐药率与抗菌药物的AUD 之间存在一定相关性，特别是碳青霉烯类抗菌药物和第三代头孢类抗菌药物，其AUD 与铜绿假单胞菌耐药率之间呈正相关性，因此需重视对抗菌药物的管理，综合考虑病菌监测数据及药敏试验结果等因素慎重选择抗菌药物，以此降低铜绿假单胞菌耐药对人体健康造成的威胁。