李方旭，侯建永

(河南省胸科医院 心血管外科，河南 郑州 450000)

主动脉夹层(AD) 是心血管外科的危重疾病，主要由高血压、动脉粥样硬化、主动脉瘤等因素诱发，患者血管中膜分离，在主动脉内形成真、假两腔，而Stanford B 型主动脉夹层(TBAD)是AD 的常见类型之一，其病变范围始于降主动脉，尚未累及升主动脉。临床上用于治疗TBAD 的方法包括保守治疗、开放性外科手术、胸主动脉腔内修复术(TEVAR) 等，药物保守治疗可控制患者血压、心脏射血速度，但无法减少或消除假腔，假腔仍会继续增大，存在破裂风险；开放性外科手术创伤大、并发症多，部分患者难以耐受。TEVAR 属于介入治疗，具有较好的微创性，可利用覆膜支架将患者主动脉破裂口封闭，阻止其血液继续流入假腔，并使假腔内的血栓逐渐吸收、机化，改善病变主动脉的结构及功能。本研究通过对2019年12月至2020年7月河南省胸科医院收治的79 例TBAD 患者进行分析，旨在探讨TEVAR 治疗的临床效果，详情如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取河南省胸科医院2019年12月至2020年7月收治的共计79 例TBAD 患者作为研究对象，其中男性65 例，女性14 例；年龄29～89 岁，平均(55.27±14.13)岁；住院天数4～46 d，平均(23.48±5.03)d。本研究经过河南省胸科医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：(1) 均符合《主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识》中关于TBAD 的诊断标准，符合TEVAR 相关手术指征；(2)神志清醒，沟通能力正常；(3)生命体征相对稳定；(4) 患者均知情同意。

排除标准：(1) 合并心、肺、肝、肾等脏器功能不全者；(2) 外伤性主动脉断裂伤等主动脉疾病者；(3)合并恶性肿瘤、凝血功能障碍、结核病、免疫系统疾病者；(4) 无法耐受手术或存在TEVAR 禁忌证者；(5) 妇女处于妊娠期或哺乳期。

1.3 方法

所有患者均给予TEVAR 治疗，使患者取平卧位，行静脉全身麻醉，气管插管后连接呼吸机，常规消毒铺巾；对左侧桡(肱) 动脉进行穿刺，留置血管鞘，常规肝素化后，对主动脉进行数字减影血管造影(DSA)，观察患者主动脉破口位置、病变范围、真腔及假腔大小、破口数量等，对左锁骨下动脉开口进行标记，测量其与近端破口的距离，必要时行体外开窗术，选择合适型号的覆膜支架；分离右侧或左侧股动脉作为介入路径，上下套管，行穿刺操作并置入血管鞘，经鞘管导入泥鳅导丝和猪尾导管，直至升主动脉，通过猪尾导管置入超硬导丝，退出导管，将覆膜支架引入并精准定位，将患者收缩压控制在80～100 mmHg，使覆膜支架快速释放，对原发破口进行封堵；再次利用DSA 检查覆膜支架膨胀情况，确定原发破口完全封堵、无内漏，同时确保主动脉及各分支血供良好；确定无误后，退出血管鞘和导丝，缝合股动脉切口，加压包扎穿刺点。

1.4 观察指标

(1) 主动脉真腔最大径：分别于术前、术后采用计算机断层血管造影(CTA)，行全程主动脉检查，选取气管分叉平面的主动脉横断面，测量真腔最大径。(2)免疫细胞水平：分别于术前、术后7 d 抽取患者空腹静脉血3 mL，使用全自动血细胞分析仪检测白细胞百分比(WBC)、中性粒细胞百分比(N)、淋巴细胞百分比(Lym)。(3)预后情况：分析患者30 d 内死亡率。(4)并发症发生率：统计患者I～Ⅳ型内漏的发生情况，I型：自体血管与支架管腔近端或者远端之间有间隙，或者重叠放置的支架出现间隙，血流进入瘤腔；Ⅱ型：被封闭隔绝的瘤体上侧支动脉分支中有血液持续返流入瘤腔；Ⅲ型：支架血管覆膜纤维出现断裂，或者移植物模块之间脱节导致血液进入瘤腔；Ⅳ型：支架血管血管壁筛孔明显过大，血液不断渗入瘤腔。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 手术前后主动脉真腔最大径比较

与术前相比，术后主动脉真腔最大径更大，差异有统计学意义(＜0.05)。见表1。

表1 手术前后主动脉真腔最大径比较(±s) 单位：mm

2.2 手术前后免疫细胞水平比较

与术前比较，术后WBC、N 更低，差异有统计学意义(＜0.05)，Lym 更高，差异有统计学意义(＜0.05)。见表2。

表2 手术前后免疫细胞水平比较(±s)

2.3 预后情况

79 例患者中，无30 d 内死亡病例，30 d 内死亡率为0.00%。

2.4 并发症发生率

79 例患者中，发生I 型内漏4 例，Ⅱ型内漏1 例，IV 型内漏1 例，并发症发生率为7.59%(6/79)。

3 讨 论

TBAD 具有起病急、病势凶险、病情进展快、死亡率高等特点，是危重心血管疾病，以胸、背、腹部剧烈疼痛为主要临床表现。该病在50 岁左右的人群中较为多见，患者主动脉内膜出现破口，加之受到血流冲击影响，血管中膜分离，血液从破口处流入，形成假腔，对主动脉正常结构造成破坏，还容易影响患者心脏功能，引起心力衰竭、心源性休克等并发症。近年来，受到高血压、动脉粥样硬化等因素影响，人们TBAD 发病率呈逐年上升趋势，所以选择合理、有效、安全性高的治疗方法十分必要。

对于病情稳定的TBAD 患者，临床多采取保守治疗方式，利用药物控制患者血压和最大左心室射血速度，避免血流对主动脉内膜破口产生持续高速、高压冲击，延缓患者的病情发展速度，但保守治疗无法消除假腔，患者仍面临着假腔长期残留、扩大等问题。开放性外科手术通过置换主动脉达成治疗目的，使用假体置换患者病变的降主动脉，从而恢复主动脉正常血流，改善患者病情，但该种治疗方式对患者身体造成的创伤较大，术后并发症发生率高，患者预后情况较差，手术整体安全性不高。

TEVAR 主要利用腔内介入技术，通过置入覆膜支架来封闭主动脉内膜破口，避免血液继续流入假腔，缩小假腔容积并降低腔内压力，假腔内残留的血液会形成血栓，逐渐被周围组织机化吸收，真腔直径得以充分扩张，从而实现主动脉重塑。该术式创伤小、操作简便，且手术全程在DSA 引导下进行，能够帮助医师更精准地置入支架，提高治疗效果。TEVAR 能够促进主动脉血流恢复，改善主动脉分支受累情况，解决脏器、肢体等部位血液灌注不良的问题，使患者身体状况得到进一步改善，获得良好预后结局。但要注意的是，在使用覆膜支架时，必须结合患者实际情况选择型号，若支架直径过大，可能损伤患者主动脉远端内膜，反而加重患者病情；若支架直径过小，则难以有效封闭破口，血液仍可流入假腔，影响手术疗效。本研究结果中，术后主动脉真腔最大径(29.44±4.69)mm 与术前(27.60±3.48)mm 比较，差异有统计学意义(＜0.05)。究其原因，TEVAR 能够利用覆膜支架封堵原发破口，使假腔内的血流速度变缓、血流量减少，从而缩小假腔容积，改善主动脉结构，恢复主动脉内膜连续性，促进主动脉真腔充分扩张，增加主动脉真腔最大直径。

WBC 是构成人体免疫系统的重要部分，具有活跃移动能力，能够在血管内、外迁移，杀病原微生物，吞噬坏死组织碎片，还可参与机体炎症反应和免疫反应调控；N 来源于骨髓，是一种非特异性免疫细胞，具有较强的趋化作用，能够吞噬并杀灭病菌，当机体内存在组织损伤或炎症反应时，N 会呈现显著增多趋势；Lym 主要存在于淋巴液内，在免疫应答反应中发挥着核心作用，能够参与免疫调节，改善机体免疫功能；TBAD 患者的主动脉内膜出现破口，血管壁组织受损严重，可诱发机体炎症应激反应，导致免疫细胞水平紊乱。本研究中，术后WBC、N 与术前比较更低，差异有统计学意义(＜0.05)，Lym 更高，差异有统计学意义(＜0.05)。究其原因，TEVAR 能够有效重建动脉管腔，阻止血液流入假腔，促进假腔内的血栓吸收、机化，主动脉血流恢复正常，使受损的主动脉内膜得以修复，进而减轻血管壁组织损伤引起的炎症反应，避免其对机体免疫功能产生不良刺激，有效调节免疫细胞水平。

姜海军在其研究中对38 例TBAD 患者进行药物保守治疗，30 d 内死亡2 例，死亡率为5.26%，住院期间出现并发症4 例，并发症发生率为10.53%。而本研究结果显示，79 例患者中，30 d 内死亡0 例(死亡率0.00%)，住院期间出现并发症6 例(并发症发生率7.59%)，上述数据提示接受TEVAR 治疗的TBAD 患者预后情况更好，且TEVAR 治疗与药物保守治疗的安全性相当。究其原因，TEVAR 能够及时关闭主动脉假腔，避免假腔继续增大或长期残留，降低动脉瘤样病变、动脉破裂等不良事件的发生风险，保护患者生命安全，改善预后情况，且TEVAR 具有微创优势，在术中根据患者实际情况选择覆膜支架型号，能够避免支架直径过大撕裂主动脉内膜，减少内漏的发生，获得与药物保守治疗相当的安全性。

综上所述，TEVAR 治疗TBAD 患者，可增加主动脉真腔最大径，对患者免疫细胞水平有明显调节作用，能够改善预后情况，具有较高的安全性值得应用。