江飞李文涛✉

1 河南省人民医院 乳腺外科,郑州 450002;2河南省开封市妇产医院 乳腺外科,河南 开封(475000)

乳头凹陷是女性先天性的一种疾病,所指乳头的一部分或者全部在乳晕平面以下,这种常见的病理状态可以是先天性的,也可以是后天获得性的。先天性乳头凹陷的病理原因主要是输乳管以及周围密集的高度弹性结缔纤维发育相对较短造成的。而后天性乳头凹陷,可继发于乳腺肿瘤、乳腺导管周围炎症[1]。乳头凹陷可以是单侧的,也可以是双侧的,并且可以表现出不同的严重程度。乳头凹陷的概念是Cooper在1840年提出的[2],此种手术方式第一次由Kehrer在1879年进行[3]。有2%～10%的女性患有此病。这种常见的病理条件可以是先天性的或后天的,单侧或双侧[4]。女性乳头凹陷并不罕见,患病率从1.8%～3.3%[5],Elsahy最初提出使用双边三角真皮皮瓣,修复乳头凹陷[6]。尽管该手术方式推广应用,但是术后复发的几率非常大。这种畸形可以长期对女性患者构成审美、心理和功能上的问题,如乳头矫正后母乳喂养的困难。

2015年至2017年我科采用垂直牵引分离凹陷乳头加外荷包缝合线技术矫正40例乳头凹陷取得了满意的疗效。

1 材料与方法

1.1 临床资料

手术入组患者均为女性,年龄22～39岁,未婚者24例,已婚者16例,双侧乳头凹陷者34例,单侧乳头凹陷者6例,Ⅱ度凹陷者29例,Ⅲ度凹陷者11例。乳头凹陷分类的标准:Ⅰ度,轻轻触诊乳晕周围即可将乳头拉出,无需任何牵引力即可保持乳头突出,输乳管正常;Ⅱ度,触诊时乳头也会被拉出,但不像I级那么容易,并有收缩的倾向。乳头中度纤维化,输乳管轻度收缩。此外,组织学上有丰富的胶原间质和平滑肌;Ⅲ度,乳头形态,倒置和回缩很严重,手动拉出乳头是非常困难的,需要牵引缝合线来保持它的突出。所有入组患者进行了3 a回顾性随访和研究,从术后乳头的高度、大小、神经感受、乳头坏死以及哺乳困难等方面进行评估,其中有2例出现产后泌乳不畅外,其他均未出现并发症。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉

采用2%(m/m)的利多卡因10 mL 进行乳头以及乳晕区的局部浸润麻醉,也可以喉罩全麻进行。

1.2.2 手术器械

须备有眼科或妇科输卵管吻合的小器械

1.2.3 切口设计

以钟表3、6、9、12点处为标记(见图1),在靠近乳头凹陷及乳晕皮肤隆起的位置各做4个长约0.5～0.8 cm 的横切口。

图1 切口标记

1.2.4 操作步骤

局麻后缝合针4号线贯穿乳头先将凹陷的乳头进行垂直悬吊牵引,垂直悬吊牵引凹陷乳头的目的就是术者可以在游离乳头颈部皮下纤维组织的同时能够进行有效的观察和更加彻底的松解。在设计好的3、6、9、12点横切口标记线处进行表皮切开,利用组织剪进行锐性横断游离,在游离的过程中,由浅入深,如在乳头颈部下深层锐性游离的过程中发现有乳白色条索状组织尽量保留,防止乳管损伤(见图2)。乳头牵引线在锐性游离中始终保持垂直悬吊牵引,以观察四个游离点是否均衡。游离后最佳状态就是凹陷的乳头松开牵引线后,乳头不能回缩(见图3)。但是在游离的过程中尽量多保留乳头颈部皮肤下的组织,以防血供被过多破坏,造成术后乳头缺血坏死。如在游离过程中出现渗血可局部压迫乳头颈部止血。最后把3、6、9、12点横切口进行竖缝,利用横切竖缝来延长乳头的颈部,使乳头颈部更加突出。观察乳头形态是否正常,7号线分别在四个缝合点下缘处进行皮下外荷包缝合并打结(见图4)。术后1 a的效果见图5。

图2 游离过程中垂直牵引乳头

图3 游离完成后乳头不再回缩

图4 缝合完毕

图5 术后1 a复查

术后观察 乳头血供发生障碍容易出现在术后20 min内,术者应在术后每隔5～15 min观察乳头颜色,如果乳头出现发绀应迅速解除外荷包缝合线,这样基本可以缓解乳头缺血坏死的发生。术后10 d拆除4个点的缝合线,15 d拆除外荷包缝合线。

2 结果

本组40例患者均采用此方法进行乳头凹陷的矫正,术后6 mon至1 a对所有患者密切随访,乳头高度经过卡尺测量均在9 mm 以上,乳头未出现凹陷、乳头形态正常,无感觉障碍,均未出现乳头缺血坏死。其中2例出现产后哺乳不畅。

3 讨论

原发性乳头凹陷的病理原因主要是由于乳头中胚层发育障碍而导致[7]。中胚层发育障碍使乳头下支撑组织缺少而不能将乳头支撑顶出,结果造成乳腺管及其周围平滑肌和纤维结缔组织短缩[8]。临床上根据乳头凹陷的程度分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度,病理学上表现为末端输乳管和小叶单位萎缩,取而代之的是严重的纤维化、乳头下软组织不足[9]。

每种手术方式都有其优缺点。皮瓣需要相对延长的手术时间,多切口和术后瘢痕挛缩。此外,这些技术的风险会引起乳头乳晕复合体的扭曲,影响最终的审美结果。例如乳晕菱形皮瓣切除法、Z 字成形术联合真皮瓣等手术方式,主要是利用乳晕的皮肤或乳头下组织进行修复整形或填充,就需要对乳晕下的组织进行彻底的游离和松懈,进行乳头下填充[10-12]。这样势必会损伤乳头下主导管和神经,导致术后乳头外形、功能感觉障碍及母乳喂养导管系统的破坏[13]。基于缝合线的矫正技术在减少乳头乳晕复合皮肤瘢痕方面具有主要优势。然而,与皮瓣相比,缝合线技术提供了一个矫正后乳头的稳定性。缝合线有两个不同的目的:矫正后乳头根部的支持(内荷包缝合,Poliglecaprone绳缝合),或两者兼有(双线十字线缝合)。可协助乳头颈部收紧及支撑矫正后乳头防止复发。

以乳晕为钟表3、6、9、12点处进行横切竖缝,4个切口进行乳头下纤维组织的分离,分离的方式为横断,先天性乳头凹陷的发病机制最近已被阐明,凹陷的乳头在发育上虽然主要因素是乳头下中胚层发育障碍导致以及与泌乳导管短有关。但乳头缺乏支持的组织以及导致乳头颈部收缩的纤维带也存在密切的联系[14]。在4个点进行充分的皮下组织的横断分离后,牵拉出乳头,在将4个点的横切口进行竖缝,这样可以延长乳头的颈部,而不至于术后造成复发而且也增加了术后乳头的体积。

4点横切口竖缝合后,这时矫正的乳头剪断牵引线已经可以竖立起来,为了加固乳头颈部防止矫正过的乳头重新出现凹陷,我们用缝合针以及7号或10号尼龙线在4个缝合点下方进行皮下的外荷包缝合,进行打结,再一次加固和支撑乳头颈下部,防止复发。

注意事项:①术前3 d进行凹陷乳头的消毒,减轻乳头组织的水肿,因为凹陷的乳头长期处于一个潮湿的环境,凹陷的乳头及组织常伴随着炎症改变,组织脆性增加,手术操作中极易导致组织的撕裂和增加术后的感染几率。②在选取4个点横切口时,一定要设计好乳头的大小,避免出现校正后双侧乳头不对称。③因为我们发现乳头凹陷往往伴随着乳头颈部先天性的短小或者没有,这也是术后复发的主要因素,故横切竖缝的原理是通过这样的缝合能够延长松解后乳头的颈部。④在4个切口进行乳头下分离横断组织时,保持乳头牵引线始终保持垂直,这样术者可以在分离过程中可以判断4个点分离的是否均衡。⑤皮下外荷包缝合尽量选取7号或10号缝合线,打结力度要适中,避免打结过紧加重乳头血供障碍,造成乳头的坏死。⑥乳头血供障碍容易发生在术后15 min内,术后半小时内严密观察乳头的颜色,如果乳头出现发绀或黑色,迅速拆除外荷包缝合线,一般会缓解乳头的血供。

大多数研究[15]没有规定灵敏度的测量方法。少数报道敏感性结果测量方法的文章采用了电刷测试。只有3项研究报告了乳头敏感性的暂时或永久改变。12项研究报告了有关母乳喂养的数据,结果相对较好,但患者样本很少。一个理想的乳头内陷矫正方法客观满意评价标准应该包括:矫正术后乳头形态良好,与正常值比较无显著差异。合适稳定的乳头突出,合适稳定的乳头形状,保留敏感性,保留育龄妇女的泌乳功能,以及最小的疤痕。刘慧民等[16]在探讨乳头内陷矫正术后评价治疗效果的指标中指出在育龄期妇女乳头的直径为(10.72±1.08)mm,高度(9.57±1.46)mm,体积(0.91±0.24)cm3。另一个重要的参数,是患者的自我评价和满意度。这种乳头矫正技术保留了完整的母乳喂养功能系统,术后无感觉缺失[17]。

4点游离加外荷包缝合技术保证了患者术后乳头正常形态,可见疤痕较小,乳头维持正常的神经感觉,保持一个完整的导管系统,术后再次凹陷复发率低,易于基层医院掌握。运用这种方法,可以避免其他技术的并发症。