周莉娅赵敏

河南大学淮河医院 呼吸与危重症医学科,河南 开封475000

呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是患者在接受有创机械通气过程中由感染性病原体引起的肺实质炎症[1-2],是呼吸机辅助机械通气患者主要的感染类型和最主要的死亡因素,严重影响治疗效果及患者预后转归。国内外学者[3-4]对呼吸机相关肺炎做了大量研究,关注点在于抗菌药物应用时机、口腔护理及口腔细菌定植的消除和应用益生菌的临床价值,进而将多种预防手段整合为集束化模式,并持续改进[5]。但国内外相关报道[6-7]的临床效果并不一致,呼吸机相关肺炎的预防与治疗方法仍需更多的临床数据支持。机械通气患者在积极药物治疗的同时,采取科学合理的护理措施对呼吸机辅助机械通气患者减少VAP的发生有重要意义。循证护理是近年来进入我国护理领域的一种新型护理理念,是一种以当前最新科学研究结果为基础,护理专业实践技能和临床护理实践经验相结合,指导护理实践决策的工作方法。我科采用循证护理理念实施护理干预措施预防呼吸机相关肺炎,取得了满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2020年12月收住我科使用呼吸机机械通气的患者,排除严重代谢疾病、肿瘤、结核、接受免疫抑制剂治疗中明确肺部感染患者。入组患者98例,按照随机数字表法随机分为观察组和对照组。观察组47例,其中男26 例、女21例,年龄43～78岁、平均(67.7±0.9)岁;对照组51例,其中男28 例、女23 例,年龄42～79 岁、平均(68.1±0.4)岁。两组患者一般资料比较有显著差异(P＞0.05),见表1。本研究经医院伦理委员会同意实施。

表1 机械通气前当天两组患者相关指标比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组护理

采用常规日常护理,包括吸痰护理、口腔护理、胸部物理治疗。气管切开处每天至少换药2次,并每周更换呼吸机呼吸管路,保证营养支持和患者水电解质平衡。

1.2.2 观察组护理

1)在常规护理的基础上组建循证护理小组。共27人,护士长为组长。科主任及护士长负责理论培训、普及相关知识技能,并对临床实施过程进行监督,并定期组织讨论分析护理专案和个案,及时更新最新研究进展。循证护理的临床实施由临床责任护士负责。

2)循证问题与循证理论支持。通过对患者护理效果进行密切观察,发现新情况。通过中国知网、万方医学数据库、JBI循证卫生保健数据库、embase数据库、pubmed数据库进行相关文献检索,以“呼吸机相关肺炎”“ventilator-associated pneumonia,VAP”“护理”“循证”“机械通气”为检索词,进行主题检索和关键词检索。相关文献进行分析总结并与临床具体情况相结合,制定出科学合理的护理措施。

3)护理措施。①体位护理:患者卧位保持抬高床头30°,骶尾部放置预防压力性损伤气垫,病情需要特殊体位的除外;②鼻饲与营养支持护理:胃肠内营养支持尽早进行,呼吸机辅助呼吸同时辅以鼻饲胃肠内营养,并注意鼻饲管道消毒,及时清洗并保持鼻饲管通畅;③口腔护理:用体积分数为0.1%的醋酸氯己定每4 h全方位擦洗口腔1次,头侧转位用生理盐水冲洗牙龈,负压吸引及时抽去口腔内液体,操作务必轻柔,避免加重患者不适引起呕吐反射;④气囊管理:气囊上滞留物每4 h冲洗1次,持续声门下负压吸引,负压维持在25 mmHg左右,定时检查气囊气压并做好登记;⑤分泌物和呼吸机管路管理:保证气管导管的清洁,及时消毒和清理分泌物,保证呼吸机管路和集水瓶的清洁,每48 h更换呼吸管路,保证呼吸管路处于低位,整个过程严格无菌操作。

1.3 观察指标

1)呼吸机相关性肺炎发生率。诊断参照中华医学会呼吸病学分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南(2018版)》标准[8]。发生率=(阳性例数/总例数)×100%。

2)CPIS评分[9]。CPIS是一项通过综合评价临床、影像学和微生物学指标反映肺部感染程度的评分系统,包括体温、白细胞计数、分泌物、气体交换指数、X线胸片浸润影及气道吸出物细菌培养情况等6个变量,评分最高分为12分,分数越高提示病情越重。

3)机械通气时间。气管插管或气管切开成功连接呼吸机至气管插管或导管拔出停用呼吸机的时间。

4)炎性指标。C-反应蛋白,降钙素原水平。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0 软件包对数据进行统计学分析,所得数据计量资料,用表示。两组数据间采用两个样本的t检验,所得计数资料应用χ2检验,以a=0.05为检验水准,进行统计学分析。

2 结果

8 d后两组患者VAP 发生率、机械通气时间、CPIS评分、C-反应蛋白、降钙素原水平相比均有明显差别(P＜0.05)。观察组患者发生VAP 4例,发生率7.84%;对照组患者发生VAP 14 例,发生率27.5%。观察组患者VAP 发生率明显低于对照组(P＜0.05)。观察组患者机械通气时间明显短于对照组P(＜0.05);观察组患者CPIS评分、C-反应蛋白、降钙素原水平明显低于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 8 d后两组患者相关指标的比较

3 讨论

呼吸机相关性肺炎是指发生在接受呼吸机辅助机械通气开始48 h后至拔管后48 h内的医院获得性肺炎[8],是呼吸机机械通气治疗手段最为常见的一种并发症。其发生机制与呼吸道黏膜屏障、呼吸系统免疫功能受损及导管气囊分泌物滞留[10-11]、口咽部细菌定植、误吸等诸多因素密切相关[12-13]。文献[14-17]报道,呼吸机相关性肺炎发生率4%～28.8%,是机械通气过程中导致患者死亡的主要危险因素。积极采取有效措施预防下呼吸道感染的发生在机械通气治疗过程中至关重要[18-19]。有文献[20-22]报道,国内外预防机械通气相关肺炎主要是集束化策略,比如重视医务人员手卫生、口腔消毒、床头高度、营养途径等,护理工作在预防呼吸机相关肺炎过程中发挥着重要作用。

20世纪90年代循证理念引入护理领域,在护理实践过程中将科研结论、临床经验、患者病情相结合作为临床护理决策的依据,动态观察临床护理实践效果,并进行反馈,对其存在的不足提出整改措施,以提高护理水平。循证护理遵循4个连续过程:依护理实践中出现的问题为导向确定循证问题;严格循证支持,查找文献并进行系统评价,筛选出科学可行的指导性护理措施;与患者个体化相结合观察护理措施的实施效果,分析总结,制定护理计划及措施;循证应用。

呼吸机相关肺炎与多种因素相关,胃内容物反流和误吸是呼吸机相关肺炎的独立危险因素,护理过程中预防胃食管反流与误吸至关重要,根据机械通气指南对体位的要求,兼顾预防压疮,本研究观察组患者体位采取床头抬高30°位,使食管位置高于胃平面,胃内容物由其自身重力形成反流阻力,减少反流与误吸发生,同时结合骶尾部压力性损伤垫的使用,避免压力性损伤的发生。机械通气治疗过程中,气管插管改变了气道通气结构,破坏了生理过滤和湿化功能,气道防御能力降低,因此,提高患者免疫力有重要的治疗意义。患者病情允许的前提下尽早给予鼻饲胃肠内营养,早期肠内营养可以有效改善机械通气患者的营养状况和免疫功能,结合加强口腔护理、持续声门下负压吸引、及时冲洗气囊上滞留物、及时消毒和更换通气管路、消除胃内容物反流及消除误吸、口腔细菌定植及管路污染等不利因素,进而降低机械通气后呼吸机相关肺炎的发生,缩短患者机械通气时间,改善肺部感染评分和炎症指标[23]。

综上所述,针对临床护理工作中面临的问题,科学循证,同步更新,合理决策,采取科学有效的手段进行早期护理干预,在预防机械通气患者呼吸机相关性肺炎取得了较好的临床效果,值得在临床护理工作中推广应用。