徐军，谢东进，师高洋

胸外科手术是一项复杂的手术，由于手术过程中严重的身体创伤、强烈的应激反应和明显的术后疼痛，手术难度很大［1］。手术创伤和术后疼痛刺激会损害手术前后机体的免疫功能，而各种麻醉剂、术后镇痛药会在手术过程中诱发患者的手术创伤和疼痛刺激，从而对免疫系统产生抑制作用［2-3］。降低术后慢性疼痛的发生和程度对于改善患者远期生存质量具有一定的意义。术后急性疼痛是慢性疼痛发生的高危因素之一。全身麻醉是开胸手术患者广泛使用的麻醉方法，但麻醉和术后镇痛效果较差，且有较大的不良反应可能性［4］。随着医学技术的发展，椎前神经阻滞在临床上越来越受到重视，目前被广泛应用于开胸手术麻醉中［5］。胸椎旁脊神经阻滞是一种局部神经阻滞，与硬膜外神经阻滞的麻醉效果与和后镇痛相比差异无统计学意义，对机体正常生理功能影响不大，不良反应率低［6-7］。常规的椎旁神经阻滞是在盲诊断条件下进行的，这对操作者提出了较高的技术要求［8］。超声引导的视觉手术直观，增加穿刺成功的机会，具有更快、更好的麻醉效果［9］。近年来，随着超声技术在麻醉中的不断应用，关于超声引导的胸椎旁神经阻滞、目标神经的精确定位、麻醉渗透的观察、麻醉效果的确认以及术后的影响研究逐渐增多。但很少有研究调查该方法对身体、压力和术后疼痛的影响。因此，本研究选择符合纳入和排除标准的临床患者，探讨超声引导下胸椎旁神经阻滞在胸外科手术患者中的价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019 年7 月至2021 年10 月于文昌市人民医院胸外科接受手术治疗的80 例患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为对照组和复合组，各40 例。对照组患者采用全身麻醉，复合组患者采用超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉。对照组中，男性23 例，女性17 例；年龄22～74 岁［（51.67 ± 5.65）岁］；疾病类型：肺大泡9 例，胸部外伤12 例，食管癌8 例，肺癌11 例。复合组中，男性24 例，女性16 例；年龄21～76 岁［（53.37 ± 5.44）岁］；疾病类型：肺大泡8 例，胸部外伤13 例，食管癌10 例，肺癌9 例；2 组患者性别、年龄等差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）所有患者均择期行开胸手术；（2）患者及家属均知情同意，自愿参与本研究；（3）于研究前2 周内未使用失眠治疗药物。排除标准：（1）合并有高血压、心脏病、糖尿病者；（2）手术禁忌证者；（3）中枢神经系统疾病患者；（4）免疫系统疾病患者；（5）合并严重心肺功能衰竭者；（6）哺乳期、妊娠期妇女。所有患者均具有认知、读写能力，并签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.3 方法 对照组患者接受全身麻醉及术后镇痛治疗。复合组患者接受超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉，采用飞利浦CX50 便携式超声机，使用高频线性传感器（频率6～13 MHz），对角线扫描2 cm 中位数和后中位数。患者术中均接受全身麻醉，以咪达唑仑、瑞芬太尼、丙泊酚、阿曲库铵做麻 醉 诱 导，剂 量 分 别 为0.04 mg/kg、0.5 μg/kg、1.5 mg/kg、0.15 mg/kg。以1% 的七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉，丙泊酚、瑞芬太尼用量分别为2～3 mg/（kg·h）、0.1～0.3 μg/（kg·h），可追加阿曲库铵。术后，进行超声引导胸椎旁神经阻滞。于患者病灶所在侧做切口，切口位于脊柱中线一侧2.0 cm 左右，以超声引导进行穿刺，保证探头与脊柱呈90°，应用20G 穿刺针，进针达到患者脊椎旁位置，确定回抽无血液、无脊液时，注入20 ml 罗哌卡因（浓度0.5%）。

1.4 观察指标 （1）视觉模拟疼痛评分（visual simulation of the pain score，VAS）。管床医师在纸上画一条10 cm 长的横线，横线的一端用0 做标记，表示无痛；另一端用10 做标记，表示剧痛；两者之间用1～9 做标记，分别表示不同程度的疼痛。让患者根据自我疼痛情况在横线上做一记号，表示疼痛程度。（2）应激反应指标水平。于术前、术后2 h 采集患者外周静脉血3 ml，采用放射免疫分析法测定肾上腺皮质激素（adrenocortical hormone，Col）、血糖（blood glucose，GLU）、去甲肾上腺素（noradrenaline，NE）、肾上腺素（epinephrine，E）水平；采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定8-异前列腺素F2α（8-isoprostaglandin F2α，8-iso-PGF2α）水平；采用化学发光法测定血管紧张素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，Ang Ⅱ）水平。（3）红细胞免疫功能。分别于术前和术后24 h 抽取患者静脉血，采用刘景田法检测红细胞免疫功能指标中的红细胞神经生长因子受体（RBCNTFR）、红细胞免疫复合物花环（RBC-ICR）、协同肿瘤红细胞花环（RBC-ATER）、红细胞免疫亲和力受体（RBC-FEER）指标。（4）术后慢性疼痛情况。术后2 个月根据《开胸术后慢性疼痛》标准，患者主观确定是否存在慢性疼痛，记录发生情况，并评价对日常生活的影响（无影响、轻度影响、中度影响和重度影响）和处理措施等级（A 级：无处理措施；B 级：休息或减少活动；C 级：自行药物治疗；D 级：医院求助医生就诊）。

1.5 统计学处理 数据分析采用SPSS 25.0 软件，用±s表示符合正态分布的计量数据，2 组间比较采用独立样本t检验，组内不同时间比较采用重复测量方差分析；以百分比（%）表示计数数据，采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 复合组和对照组患者VAS 评分比较 复合组患者无论是静息还是咳嗽时，术后2、6、12、48 h VAS 评分均显著低于对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 复合组和对照组患者VAS 评分比较（分，± s）

表1 复合组和对照组患者VAS 评分比较（分，± s）

注：复合组为超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉，对照组为全身麻醉；VAS 为视觉模拟疼痛评分

组别例数静息时咳嗽时术后6 h 2.55±0.82 4.89±2.52 5.585<0.01复合组对照组t 值P 值40 40术后2 h 2.15±0.74 4.16±1.82 6.470<0.01术后12 h 3.53±0.85 5.28±2.82 3.758<0.01术后48 h 2.65±0.87 2.75±0.96 0.488 0.627 F 值17.678 10.858 P 值<0.001<0.001术后2 h 3.35±1.27 4.45±2.66 2.360 0.021术后6 h 3.65±1.07 5.15±2.51 3.477 0.001术后12 h 3.81±1.18 6.12±0.91 9.804<0.01术后48 h 2.61±0.88 3.52±1.42 3.445 0.001 F 值8.172 11.845 P 值<0.001<0.001

2.2 复合组和对照组患者应激反应指标水平比较 术前2 组患者的应激反应指标水平差异均无统计学意义（P>0.05），术后2 h 2 组患者的Col、GLU、NE、E、8-iso-PGF2α、Ang Ⅱ水平均较术前有显著上升，且复合组患者水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 复合组和对照组患者应激反应指标水平比较（± s，每组n=40）

表2 复合组和对照组患者应激反应指标水平比较（± s，每组n=40）

注：与同组术前比较aP>0.05，与同组术后比较bP<0.05，与对照组术前比较cP<0.05，与对照组术后比较dP<0.05。复合组为超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉、对照组为全身麻醉；Col 为肾上腺皮质激素，GLU 为血糖，NE 为去甲肾上腺素，E 为肾上腺素，8-iso-PGF2α 为8-异前列腺素F2α，Ang Ⅱ为血管紧张素Ⅱ

组别复合组术前术后2 h对照组术前术后2 h Col（ng/L）GLU（mmol/L）NE（pg/L）E（pg/L）8-iso-PGF2α（ng/ml）AngⅡ（ng/L）168.85±25.27c 211.45±20.06abd 5.85±0.27c 6.45±0.56abd 190.65±25.27c 259.35±34.21abd 175.85±20.27c 221.45±26.06abd 85.65±29.27c 199.35±50.21abd 43.61±9.28c 85.52±15.22abd 43.65±9.27 109.35±20.21a 168.81±25.28 271.62±35.11a 5.61±0.28 7.52±0.52a 190.61±25.38 319.52±36.22a 175.81±20.28 261.62±34.11a 85.85±29.27 251.45±70.06a

2.3 复合组和对照组患者红细胞免疫功能指标水平比较 术前2 组患者的红细胞免疫功能指标水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），术后24 h 2 组患者红细胞免疫功能指标中的RBC-ICR 水平高于术前，RBC-NTFR、RBC-ATER、RBC-FEER 水平低于术前，且复合组患者术后24 h RBC-ICR 水平低于对照组，RBC-NTFR、RBC-ATER、RBC-FEER 水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 复合组和对照组患者红细胞免疫功能指标水平比较（%，± s，每组n=40）

表3 复合组和对照组患者红细胞免疫功能指标水平比较（%，± s，每组n=40）

注：与同组术前比较aP>0.05，与同组术后比较bP<0.05，与对照组术前比较cP<0.05，与对照组术后比较dP<0.05。复合组为超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉，对照组为全身麻醉，RBC-NTFR 为红细胞神经生长因子受体、RBC-ICR 为红细胞免疫复合物花环，RBC-ATER为协同肿瘤红细胞花环，RBC-FEER 红细胞免疫亲和力受体

组别复合组术前术后24 h对照组术前术后24 h RBC-NTFR RBC-ICR RBC-ATER RBC-FEER 1.65±0.27c 0.95±0.26abd 10.65±1.47c 14.35±1.41abd 62.81±3.28c 53.62±3.11abd 63.61±4.28c 58.52±3.22abd 63.65±4.27 53.35±3.21a 1.61±0.28 0.62±0.21a 10.61±1.48 19.52±1.52a 62.85±3.27 49.45±2.86a

2.4 复合组和对照组患者术后慢性疼痛情况比较 术后复合组患者的慢性疼痛对生活的影响以及处理措施等级相对于对照组均更轻，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 复合组和对照组患者术后慢性疼痛比较（例，每组n=40）

3 讨论

开胸手术对机体损伤较为严重，强烈的应激反应往往会释放大量炎症因子，最终导致血流动力学指标改变，损害心血管系统，影响手术顺利进行［10-11］。麻醉是减少压力反应和抑制炎症因子大量释放的重要前提［12］。全身麻醉一般在开胸手术前静脉注射，但随着手术结束麻醉恢复，易出现躁动、恶心、呕吐、心动过速等不良反应［13］。研究表明，单纯开胸全身麻醉不能有效缓解应激反应，易出现内分泌代谢紊乱，影响术后疼痛缓解，增加并发症风险［14-15］。

胸椎旁阻滞是通过在退出椎间孔（椎旁间隙）的脊神经附近注射足够的局部麻醉剂来实现多阶段的同侧躯体和交感神经阻滞［16］。现有的前锯肌神经阻滞通过盲感应找到前锯肌间隙，不仅需要操作者具有高水平的灵巧性，而且不正确的定位会损伤患者的神经和血管，导致非常高的故障率，并对患者身体造成严重影响［17］。超声引导下的全脊神经阻滞，近年来被外科医生大量使用，不仅具有传统方法的镇痛和麻醉效果，而且提高了穿刺点定位的准确性，增加了穿刺成功的机会。本研究中，复合组患者在全身麻醉的同时接受超声引导下胸椎旁神经阻滞，而对照组患者接受常规全身麻醉。结果显示，术后复合组的疼痛评分和应激反应指标显著低于对照组。这是因为超声引导下的全脊神经阻滞用于开胸手术期间的全身麻醉中，通过单次注射产生多节段的同侧躯体和交感神经阻滞，减少身体对手术刺激的压力反应。与硬膜外麻醉等其他疼痛管理技术相比，胸椎旁神经阻滞的术中和术后静脉麻醉能够有效镇痛，因为定位准确，手术成功率高，可显著减少疼痛效果，阻断胸椎旁神经，进而可有效阻断交感神经传导功能，阻断创伤信号向中枢神经系统传递，抑制应激反应。红细胞含有多种免疫物质，均参与机体调节。它们可以直接附着在肿瘤细胞上并增强吞噬作用。虽然胸腔镜肺癌手术对肺癌患者红细胞免疫功能的影响不及常规开胸手术，但术后红细胞的免疫功能可能会明显降低［18］。机体处于感染状态时，除了炎症指标异常外，免疫调节改变也极为突出。红细胞免疫是免疫状态中的一种，是机体免疫系统的重要组成部分，红细胞表面有一种补体受体蛋白质，能将免疫复合物粘附至自身表面补体受体，并将免疫复合物运输至肝脏及脾脏等器官中，激活全身免疫系统，清除机体病理性循环免疫复合物。胸外科手术作为一种激烈的应激反应，炎症应激性是较为突出的一个应激反应类型，而炎症应激反应与免疫调节有着极为密切的关系。因此，红细胞免疫功能也处于相对异常状态，且感染程度越重免疫状态越差。本研究中术后24 h 2 组患者的红细胞免疫功能指标RBCICR 水平高于术前，RBC-NTFR、RBC-ATER、RBCFEER 水平低于术前，且复合组患者术后24 h RBCICR 水平低于对照组，RBC-NTFR、RBC-ATER、RBC-FEER 水平高于对照组。RBC-ICR 对红细胞免疫粘附起抑制作用；RBC-FEER 主要反映红细胞的免疫吸附功能，其水平降低预示着免疫功能减弱；RBC-NTFR、RBC-ATER 水平与免疫功能成正比。本研究结果显示，超声引导下胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉可能会改善红细胞免疫抑制功能。

综上所述，对胸外科手术患者采用超声引导下胸椎旁神经阻滞镇痛效果较好，可减轻应激反应，改善红细胞免疫抑制功能，有利于术后康复，值得临床推广应用。