樊李平 李 慧 易 红

深圳市宝安区妇幼保健院产科，广东深圳 518000

原发性卵巢功能不全（primary ovarian insufficiency，POI）在40岁前的女性中发生率约为1%，30岁前为1/1000。造成POI的病因复杂，其中遗传性因素越来越受到关注。近年来对脆性X智力低下1（fragile X mental retardation 1，FMR1）基因研究较多，FMR1基因前突变携带者发生POI的概率较高，由于这类POI与脆性X染色体相关，所以又称为脆性X相关原发性卵巢功能不全（fragile X-associated primary ovary insufficiency，FXPOI）[1-3]。FMR1基 因前突变可能会引起女性卵巢功能不全，从而引起反复流产、胚胎停育、不孕等，另外携带FMR1前突变的母亲可能会分娩携带全突变的子女，从而增加脆性X染色体综合征（fragile X syndrome，FXS）的发病，特别是男婴。FXS主要表现为中度到重度的智力低下，发病率仅次于唐氏综合征，是又一大类与智力发育低下有关的人类遗传病。所以，研究FMR1前突变对女性生育及优生优育有重要的意义[4]。本研究旨在分析FMR1与POI的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取深圳市宝安区妇幼保健院（我院）于2018年10月至2020年10月接收的POI患者50例作为试验组；另外选取来我院进行婚前检查或孕前检查的健康人群50例作为对照组。对照组中，年龄22～40岁，平均（28.49±2.03）岁。试验组中，年龄22～40岁，平均（27.87±1.22）岁，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P> 0.05），具有可比性。纳入标准：①符合POI的诊断标准[5]；②2次性激素6项卵泡刺激素（FSH）>15 IU/L的育龄期妇女；③患者本人及家属签署知情研究协议书。排除标准：①由于手术因素或疾病因素引起的POI患者；②中途脱离者；③合并精神障碍或者有精神疾病史患者。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法

对入选者均抽取肘静脉血。采用基因测序方法（PCR方法）对FMR1基因进行检测。

1.3 观察指标

观察比较两组患者不同年龄组、片段区间中CGG序列重复数目，了解CGG序列重复数目与POI发病年龄的关系。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，多组检验采用F检验。计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，相关性分析采用logistic回归分析，P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同年龄、片段区间的CGG序列重复数目比较

两组不同年龄、片段区间的CGG序列重复数目比较，差异有统计学意义（P< 0.05），见表1。

表1 两组不同年龄、片段区间的CGG序列重复数目比较（次，x ± s）

2.2 POI的多因素logistic回归分析

年龄、片段区间是POI的独立危险因素（OR=1.867、1.558，P=0.022、0.017），见表2～3。

表2 变量赋值表

表3 POI的多因素logistic回归分析

3 讨论

荷兰科学家Verkerk等[6]应用定位克隆法，首次在Xq27.3处克隆出形成脆性X综合征的致病基因FMR1，并相继发现其表达的mRNA以及翻译的蛋白质（FMRP）。FMR1基因位于Xq27.13，长约38 kb，由17个外显子和16个内含子组成，在FMR1基因的5’端第一个外显子上的非编码区包含有一个（CGG）n三核苷酸串联重复序列，重复序列中每9～10个CGG重复有一个AGG嵌入，（CGG）n在重复片段长度和AGG嵌入模式上都存在多态性，在其上游大约250 bp处有一个CPG岛，是基因突变的常见区域，也是X染色体脆性形成的部位。根据FMR-1 基因的表型和遗传的不稳定性，CGG重复序列数目的不同，可把FMR1基因突变分为四种：①正常范围：（CGG）n=5～44，常见的重复长度为29或30，在有丝分裂及减数分裂中保持稳定；②中间突变或灰色区域：（CGG）n=45～54，或者是连续35～45的CGG重复序列而没有AGG中断，在传递过程中有不确定性，在下一代不会扩展成全突变。稳定性介于正常范围与前突变之间，临床上有可能发生POI；③前突变：（CGG）n=55～199，在传代过程中不稳定，易发生进一步扩展，前突变CPG岛一般不甲基化[7-11]。临床表现为FXPOI以及共济失调综合征；④全突变：（CGG）n≥200，大多数全突变都伴有CPG岛的异常超甲基化，超甲基化使FMR1基因沉默，导致FMRP缺失引起智力低下，表现为FXS。

FMR1位于X染色体上，属于X连锁的单基因遗传病，即女性携带者有50%概率传递给下一代，而男性携带者将100%传给女性后代且不会传给男性后代。因为CGG重复序列在遗传过程中的不稳定性，如果母亲为前突变携带者，那么其下一代有可能发展为全突变，有研究发现，如果母亲携带重复序列的数目大约为100时，其子女发生全突变的概率接近100%。当母亲重复序列中间插入一个或多个AGG时，子代发生全突变的风险降低，携带前突变的男性其子代很少发生全突变。女性FMR1前突变携带者有50%的概率传递给下一代，由于卵母细胞减数分裂时CGG重复序列不稳定发生异常扩增，因此女性FMR1基因前突变携带者有生育FXS患儿的风险。风险率与母亲携带CGG重复序列数目呈线性关系。有FXS家族史的女性，其后代约有17.6%概率为FMR1基因全突变携带者。FXS的发病率在男性人群中大约为1/2500～1/1200，大致占到男性智力低下患者的4%～8%，在女性人群中大约为1/5000～1/1650[12-13]。FXS主要表现为中度到重度的智力低下，特殊面容（前额突出、嘴大唇厚、下颌大而前突、大耳、高腭弓、唇厚、下唇突出），另一个重要的表现是大睾丸症。由于女性有两条X染色体，女性杂合子中约1/3可有轻度智力低下。

女性FMR1前突变携带者不仅其后代存在患FXS的风险，同时本人存在可能发生POI的风险[14]。有研究[15-16]发现，在人群中由于X染色体异常引起POI的大约比例为13%，其中，由于FMR1前突变引起的X染色体异常约为6%，携带有前突变等位基因的妇女中患原发性卵巢早衰的概率为13%～25%，大约3%散发的卵巢早衰女性携带有前突变等位基因，而家族性卵巢早衰患者中大约有11%携带有前突变等位基因[17]。虽然最近有报道称POI患者中只有2%携带有前突变，但是前突变携带者40岁以前发生继发闭经的概率比正常人群要高5倍以上[18]。全突变等位基因的女性患FXPOI的概率和正常人群无差别[19]，在携带中间突变的妇女中FXPOI的风险没有明显增加。对FMR1基因进行研究发现CGG重复序列的数目与女性的闭经年龄相关[20]。

本研究显示，POI发生年龄、片段区间与FMR1基因前突变的CGG序列重复数目相关，说明FMR1基因前突变的CGG序列重复数目可能引起POI的发生，但因疾病组例数较少，且因疾病组因个体记忆影响对POI发生年龄不能做到精准描述和判定，所以FMR1基因前突变的CGG序列重复数目对POI发生年龄的影响尚无确定的实验依据，仍需增加样本数目继续研究两者之间的关系。