江南禹 黎肖笑 肖 霞

江西省萍乡市人民医院儿科，江西萍乡 337000

早产儿是指怀孕37 周前降生的新生儿， 据调查统计，我国每年早产儿占新生儿出生数的比例为5%～10%。 李蕊等的研究显示，早产新生儿的死亡率比足月新生儿高10 倍。国外研究表明，发育支持性护理可以帮助早产儿改善呼吸功能、减少喂养不耐受的发生率、促进生长发育、提高临床结局。 发育支持性护理是一种为了减少早产儿应激、促进其生长发育以及自我调节的能力而实施的干预措施，包括改变对早产儿的照顾方式和环境等。 虽然在国外已经广泛将发育支持性护理应用于对早产儿的护理工作中，但其使用和实施情况在世界范围内并不相同。 婴儿体位评估工具是一个教学依据和教育工具，用来规范新生儿监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）早产儿发育支持定位标准。 但是，目前国内对将婴儿体位评估工具指导下的发育支持性护理使用于早产儿的研究较少。本研究探讨基于婴儿定位评估工具的体位管理结合发育支持性护理对早产儿喂养耐受和临床结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月至2022年2月在江西省萍乡市人民医院出生的60 例早产儿作为研究对象， 按随机数字表法将其分为研究组（n=30）和对照组（n=30）。研究组中，男19 例，女11 例；胎龄30～34 周，平均（32.5±0.8）周；出生体重1403～2510 g，平均（1890.3±309.9）g。 对照组中，男20 例，女10 例；胎龄30～33周，平均（32.8±0.8）周；出生体重1382～2549 g,平均（1886.8±316.6）g。 两组早产儿的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已获江西省萍乡市人民医院医学伦理委员会审核批准（HHYI-02-301），早家儿家属对本研究均知情同意。纳入标准：①满足早产儿诊断指征，胎龄为30～36 周，出生体重为1.5～2.5 kg；②早产儿病情稳定；③早产儿家属签署知情同意书。排除标准：①早产儿存在遗传性疾病；②早产儿有其他严重的疾病，如：先心病和肠闭锁等；③早产儿家属存在精神类疾病且无法正确表达。 脱落标准： ①早产儿在护理干预期间需要进行手术治疗；②早产儿在护理干预期间发生病情突然加重或者死亡；③早产儿家属自愿放弃治疗。

1.2 方法

两组早产儿均给予常规的发育支持性护理，对照组采用鸟巢体位支持，研究组使用婴儿体位评估工具（infant position assessment tool，IPAT） 指导婴儿鸟巢体位摆放，干预周期为2 周。

（1）常规的发育支持性护理包括。 ①避免噪音以及光线刺激： 为防止对早产儿听力和视力造成损害，病室内声音保持在30 dB 以内，不得超过60 dB。护理操作遵循“四轻”的原则，并将护理工作集中进行，避免多次打扰早产儿。 采用日光灯创建24 h日夜循环，在确保早产儿安全的基础上，可以在温箱上盖一层黑布，避免光线直射早产儿，对眼睛造成危害，在需要打开黑布时，可用眼罩保护早产儿眼睛。②抚触护理：选择早产儿清醒状态时，进行抚触护理，温水盆浴，盆浴后进行抚触按摩，先在早产儿全身涂抹抚触油，按摩头面部，前胸腹部、手脚、后背部依次按摩，每天按摩1～2 次，每次时间15 min 左右。 ③非营养性吸吮：在早产儿不接受经口喂养、喂养不耐受、接受侵入性治疗以及哭闹时， 使用安抚奶嘴来缓解早产儿的紧张情绪。

（2）体位管理护理。①对照组：早产儿以鸟巢作为体位支持。用干净无菌的松软棉质儿童浴巾来模拟鸟巢，将两张浴巾对角滚筒式向下卷好，制成一个外形似“鸟巢”的椭圆形，将“鸟巢”放置在婴儿温箱中，控制“鸟巢”内温度为30～34℃。 “鸟巢”的大小、温度等可以根据早产儿情况进行调整。 ②研究组：使用IPAT指导鸟巢体位摆位。IPAT的理想体位：早产儿肩部向前；头位于中线位，保持10°左右的前屈，双手自由活动，能可以触摸到脸部；髋部置于中线位不外旋；下肢对齐，自然柔软的屈曲。 IPAT 包含6 个指标（肩部、手、髋部、下肢、头部和颈部），各指标采用0～3 分的评分法，符合IPAT 理想体位得3 分，总分0～12 分。早产儿在进入暖箱时开始使用IPAT 进行评分后摆放体位，摆放体位后再次进行评分。每班结束交接班时，由两名责任护士对其进行评估，IPAT 得分为2 名护士评分的平均分， 得分低于10 分的早产儿应重新摆放体位，摆放体位后再次评分。 在每次接触早产儿后都应重新摆放体位，直至早产儿出暖箱后即可停止。 每次摆放体位前都要给予IPAT 评分， 摆放体位时动作应柔和， 使早产儿身体各部位都接近理想的摆放体位。摆放体位顺序为由大肌群开始，然后分别为髋-下肢-头-颈-肩-手。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组早产儿干预后营养支持情况、 喂养情况、生长发育情况以及临床结局。 （1）营养支持情况。记录两组早产儿住院期间胃管留置、 全肠内营养、呼吸机使用的总时间。（2）喂养情况。①开始和完全经口喂养时的表现，包括熟练度（熟练度=进食初5 min摄入奶量/医嘱奶量×100%）、摄入奶量比（摄入奶量比=单次经口摄入奶量/医嘱奶量×100%）、 喂养速率（喂奶速率=经口总奶量/所用时间）。 观察早产儿9、12、15、18 时的喂养情况， 采用4 次喂养表现的平均值。 ②喂养不耐受的发生率结合邓永锋等对喂养不耐受的定义，早产儿发生以下任一种情况即诊断为喂养不耐受,a.呕吐：≥3 次/d；b.腹胀：每天腹部围度增加达到1.5 cm，伴随肠型；c.胃潴留：潴留量大于上次喂养量的1/3，每天发生次数超过2 次；d.胃内容物性状为咖啡色样；e.大便潜血试验结果为阳性；f.呼吸暂停和心动过缓发生次数较前一天增多≥50%。 （3）生长发育情况。测量早产儿出生时与第14 天体重、身长、头围情况。（4）临床结局。统计两组早产儿住院期间败血症、视网膜病变、贫血、脑室周围白质软化、支气管肺发育不良、胆汁淤积症等的发病率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组早产儿营养支持情况的比较

干预后，研究组早产儿的胃管留置时间、全肠内营养时间、呼吸机使用时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组早产儿营养支持情况的比较（±s）

2.2 两组早产儿喂养状态的比较

干预后，研究组早产儿开口及完全经口喂养的熟练度、摄入奶量比、喂养速率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组早产儿喂养状态的比较（±s）

2.3 两组早产儿胃肠不耐受情况的比较

干预后，研究组早产儿喂养不耐受总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组早产儿胃肠不耐受情况的比较[n（%）]

2.4 两组早产儿生长发育情况的比较

干预前，两组早产儿体重、身长和头围比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 14 d 后，两组早产儿的体重、身长和头围均大于本组出生时，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组早产儿的体重、身长和头围增长大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组早产儿生长发育情况的比较（±s）

2.5 两组早产儿临床结局的比较

干预后，研究组早产儿并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表5）。

表5 两组早产儿临床结局的比较[n（%）]

3 讨论

近年来，我国早产儿的出生率呈上升趋势。 大多数发生于产褥期感染、高龄产妇、妊娠期高血压等产妇。 早产儿由于神经、运动、消化系统均和温度调节中枢发育不成熟， 出生后容易发生视网膜病变、胆汁淤积等多种并发症，大大降低了早产儿的存活率和生活质量。

由于早产儿身体发育不完全， 四肢肌肉张力低下，导致早产儿四肢疲软无力，呈伸直状，长期处于肌张力低下状态， 容易导致早产儿运动功能发育迟缓，甚至导致发育畸形。 新生儿发育支持护理的核心要素包括体位管理，这对早产儿出生后的生长发育至关重要。 合适的体位姿势能提高早产儿的肌肉张力，使四肢恢复其生理性屈曲。早期对早产儿的不良体位进行矫正，给予适当的发育支撑，可以促进早产儿的正常生长发育。

本研究应用IPAT 指导早产儿体位摆放后， 干预组早产儿营养支持情况、喂养状态优于对照组，喂养不耐受发生率、并发症发生率低于对照组，体重、身长和头围增长大于对照组（P＜0.05）。 提示基于IPAT 的体位管理与发育支持性护理相结合，有利于提高早产儿的喂养耐受度程度，促进生长发育，改善临床结局。分析原因， 可能是经过IPAT 指导早产儿鸟巢体位摆放后，其头颈部处于中间的位置，头部保持10°左右的前屈，避免早产儿的头颈部过度伸直，可以促进下颌部的肌肉生长发育，提高早产儿的肌肉力量，增强早产儿的吸吮、吞咽能力，提高早产儿自行吃奶的能力，使其能更快地拔除胃管；其次，在合适的体位摆放下用“鸟巢”包围早产儿，可以使其感到更加舒适和安全，可以改善消化功能，减少腹胀、胃潴留和呕吐的发生，让胃管留置和肠内静脉营养更早停用。 最佳的早产儿摆放体位应该是模拟胎儿在母亲子宫内的体位，将早产儿的手摆放在可以接触到脸部的位置，有益于早产儿头部与手的相互作用， 便于早产儿吸吮手指，吸吮手指不仅可以达到自我安慰的目的，还可以提高早产儿的吸吮能力， 进而提高早产儿自行吃奶能力，减少喂养不耐受的现象，促进体重的增加，改善营养，促进生长发育，减少各种并发症的发生。 本研究结果与闫春梅等的研究结果一致。

综上所述，将基于婴儿体位评估的体位管理结合发育支持性护理应用于对早产儿的护理中，可以改善治疗情况、喂养不耐受状况，促进生长发育，减少并发症的发生，值得广泛应用和推广。 但本研究因为样本数偏少，研究时间短，故远期疗效无法获取，今后仍需加大样本数，延长研究时间，获取此种护理在干预早产儿的长远效果与价值，为早产儿护理干预提供更可靠支撑。