王玮佳 李昌宁 吴天林 张銮弟 林巧璇 周腾翔

福建中医药大学附属第三人民医院骨伤科，福建福州 350108

由于生活节奏的加快以及工作环境的转变，腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）已成为困扰人类的主要疾病之一，其主症为腰腿痛、下肢感觉障碍及活动受限，给个人及社会造成了严重影响。目前对LDH 的治疗手段多种多样，临床医生多以对症处理为主，但复发率高。 而选择手术的患者中，仍有多数出现术后综合征，原因可能与术后脊柱力学平衡的重建或微循环破坏等有关。因此中医药在LDH的治疗中逐渐崭露“头角”，其疗效显著，且安全性高。

中医认为，LDH 发病归于督脉阳气虚衰，致精血亏虚，筋骨失养；阳衰则卫阳不固，外邪易侵袭致病。其中肝肾亏虚型为LDH 常见证型，治疗以益气补肾，强筋壮骨为主。 故防治LDH 的关键在于，使督脉通达，以振奋人体阳气，强壮脊柱功能。而“通督强脊、调理脏腑、扶固阳气”的观点很早就出现在中医发展的历程中，并在脊柱病的治疗中得到较好运用。 故课题组基于“通督强脊”理论，选取就诊于福建中医药大学附属第三人民医院骨伤科的60 例肝肾亏虚型LDH 患者作为研究对象， 通过点按督脉法与补肾壮筋汤“内外”结合，追本溯源，从“扶阳”上治疗肝肾亏虚型LDH。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月至12月就诊于福建中医药大学附属第三人民医院骨伤科的60 例肝肾亏虚型LDH 患者作为研究对象， 采用随机数字表法将其分为试验组和对照组，每组各30 例。试验组中，男13例，女17 例；年龄32～60 岁，平均（46.99±6.39）岁；病程5～17 个月，平均（11.33±5.40）个月；对照组中，男18 例，女12 例；年龄19～55 岁，平均（42.93±7.18）岁；病程6～16 个月，平均（11.07±4.79）个月。 两组患者年龄、性别、病程等一般资料的比较，差异无统计学意义（P>0.05），可进行比较。 本研究已通过福建中医药大学附属第三人民医院医学伦理委员会审核批准（批准文号：2021-kl-033）， 同时所有受试者均自愿参加研究并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①患者的西医诊断符合《腰椎间盘突出症诊疗中国疼痛专家共识》中拟定的LDH 西医诊断标准，并符合《中医病证诊断疗效标准》中的肝肾亏虚型LDH 相关标准；②患者的年龄在19～70 岁，性别不限；③患者的腰3/4、腰4/5 及腰5/骶1 椎间盘单节段或多节段突出或膨出，突出物直径在0.3～0.5 cm；④患者就诊时简化版麦吉尔疼痛量表评估后至少为中度以上疼痛程度[疼痛分级指数（pain rating index，PRI）>4 分；视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）>15 分]；⑤患者在疗程内未接受其他针对该病的诊疗方案。

排除标准：①伴有风湿性、类风湿性关节炎者，或腰椎管狭窄、腰椎结核、腰椎肿瘤、腰椎不稳、腰椎滑脱和脊柱感染等；②腰椎间盘脱出或中央型椎间盘突出者突出程度超过椎管前后径1/2 者；③伴有严重高血压、糖尿病控制不佳或心、脑、肺、肾等重要脏器病变者；④精神病患者和妊娠期妇女；⑤1 个月内有服用非甾体类药物、激素类药物治疗者。

1.3 方法

1.3.1 试验组 试验组患者采用点按督脉法结合补肾壮筋汤治疗，疗程为2 周，总共治疗1 个疗程。具体操作如下。 （1）点按督脉法。 ①体位：患者俯卧于治疗床上。 ②定位：用甲紫标记出风府、大椎、至阳、命门、腰阳关。③操作步骤：术者站于患者右侧，沉肩、垂肘、悬腕，用一手拇指指尖（如单手指力不足时，可用另一手拇指重叠辅以按压） 逐一点按上述选好的5 个穴位，要求指端在穴位处逐渐加压，由轻到重，稳而持续。每穴0.5～1 min，力量以患者出现发热、酸胀、传导为度。④频次：每2 天治疗1 次，疗程内治疗7 次。 （2）补肾壮筋汤内服治疗：组方为熟地黄15 g，怀山药12 g，茯苓9 g，泽泻9 g，山萸肉9 g，牡丹皮9 g，当归12 g，牛膝9 g，川续断12 g，杜仲9 g，白芍9 g，延胡索9 g，青皮6 g，五加皮9 g。 以上药物混合后加水1 L，煮至150 ml，共煎煮2 次，混合后于早晚分服，1 剂/d。 共服用14 d。

1.3.2 对照组 对照组患者采用单纯口服补肾壮筋汤治疗，疗程为2 周，总共治疗1 个疗程。 组方、煎药方式及服药方法同试验组。

1.4 观察指标及评价标准

比较两组患者治疗前后的PRI、VAS、 腰椎活动度、直腿抬高角度及治疗效果，其中PRI 和VAS 均为麦吉尔疼痛量表中的评分项目，用以评定治疗前后疼痛减轻程度。

（1）PRI：分为感觉项（A）、情感项（B）与总分（T），A 包含11 个感觉性词，B 包含4 个情绪性词，程度分为无痛、轻、中、重度，分别以0、1、2、3 分表示，T 为A和B 的总和。 分值高低表示疼痛轻重程度，其中疼痛轻度为1～15 分， 疼痛中度为16～30 分， 疼痛重度为31～45 分。 （2）VAS：用1 条10 cm 的直线表示疼痛程度，一端为0，表示无痛；一端为10，表示剧痛；中间部分代表不同程度的疼痛。其中，疼痛轻度为1～3 分，疼痛中度为4～6 分，疼痛重度为7～10 分。 （3）腰椎活动度：用电子肢体角度尺（型号：82311-300，桂林市晶瑞传感技术有限公司） 分别测量两组患者的腰椎活动度，分为前屈、后伸、左侧屈、右侧屈，其中前屈正常范围在0°～90°，后伸正常范围在0°～30°，左、右侧屈正常范围在0°～30°。（4）直腿抬高试验：通过电子肢体角度尺（型号：82311-300，桂林市晶瑞传感技术有限公司）测量两组患者直腿抬高角度，测量方法——患者仰卧位，检查者一手托患侧足跟，另一手按于同侧膝前以保持膝关节伸直，缓慢抬高患肢，若出现患侧的下腰或臀部疼痛，并沿坐骨神经分布向远端放射，即为阳性，记录下此时的髋关节屈曲角度。 正常人直腿抬高可达80°～90°，并且不发生疼痛。（5）疗效评价参考《中医病证诊断疗效标准》，标准具体如下。 ①治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢复原工作；②好转：腰腿痛减轻，但腰椎功能仍存在活动障碍，直腿抬高试验角度50°～69°，可承担较轻工作；③未愈：症状、体征无改善。总有效率=（治愈+好转）例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前后PRI、VAS 评分的比较

两组患者治疗前的感觉项评分、情感项评分、PRI总分、VAS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者治疗后的感觉项评分、情感项评分、PRI 总分、VAS 评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组患者治疗后的感觉项评分、情感项评分、PRI总分、VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗前后PRI、VAS 评分的比较（分，±s）

2.2 两组患者治疗前后腰椎活动度的比较

两组患者治疗前的前屈、后伸、左侧屈、右侧屈腰椎活动度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 两组患者治疗后的前屈、后伸、左侧屈、右侧屈腰椎活动度高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。 试验组患者治疗后的前屈、后伸、左侧屈、右侧屈腰椎活动度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前后腰椎活动度的比较（°，±s）

2.3 两组患者治疗前后直腿抬高角度的比较

两组患者治疗前的直腿抬高角度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 两组患者治疗后的直腿抬高角度高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。 试验组患者治疗后的直腿抬高角度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组患者治疗前后直腿抬高角度的比较（°，±s）

2.4 两组患者治疗效果的比较

试验组患者治疗后的总有效率为83.3%，高于对照组的56.7%，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表4 两组患者治疗效果的比较[n（%）]

3 讨论

LDH 属于脊柱病一类，在中医属“骨痹”，病位在腰，内舍于肾，肾又与督脉交会，故督脉与腰脊病变密切相关；且从解剖学角度分析，督脉经络的分布与人体脊柱相吻合，椎管内静脉系统又与孙络的生理功能相联系，因此，督脉的病理变化与LDH 的发生发展息息相关。 此外，对于发生术后并发症的LDH 患者，从中医病机分析，系手术虽解除了阻络之痰瘀，但肝肾亏虚之本未得到纠正， 手术又损伤局部气血，致气血两伤，筋脉失却濡养，御邪无力，风、寒、湿之邪易侵袭督脉肾府，出现疼痛、麻木等症状再发。因此，治疗LDH 的关键即在于补益肝肾、强壮筋骨，兼以辅助行气活血通络之法。

“通督强脊”理论，强调通调督脉，振奋督阳，温煦脏腑，增强气血运行，激发五脏六腑和脑的功能活动，对脊柱病变的治疗有指导意义。 如龚德贵等利用推拿手法分期分度治疗36 例LDH 患者，归纳出“通督强脊三步七法”治疗方案，结果显示，试验组在PRI评分、VAS 评分及腰椎活动度上均优于对照组， 可见通督强脊三步七法能有效减轻LDH 患者痛苦及改善患者生活质量。 补肾壮筋汤作为治疗肝肾亏虚型LDH 的经典古方之一，首载于《伤科补要》，具有补肝肾、强筋骨之功效。 现代药理学研究亦发现，参与LDH 炎症反应的主要因子有外周血单核细胞核苷酸结合寡聚化结构域样受体蛋白3（nucleotide binding oligomerization domain-like receptor protein 3 in peripheral blood mononuclear cells，NLRP3）炎症小体，可促进白细胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）等因子生成，导致腰腿痛的发生。 而补肾壮筋汤可对NLRP3 炎症小体的表达过程进行干预， 显著抑制IL-1β、IL-6 炎症细胞因子水平，从而缓解根性神经痛的症状。

本次临床试验主要研究“通督强脊”理论对肝肾亏虚型LDH 治疗的指导意义。 试验组在“通督强脊”理论指导下， 运用点按督脉法结合补肾壮筋汤治疗，研究结果显示， 试验组患者治疗后的感觉项评分、情感项评分、PRI 总分、VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；试验组患者治疗后的前屈、后伸、左侧屈、右侧屈腰椎活动度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；试验组患者治疗后的直腿抬高角度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 提示“通督强脊”理论指导下运用点按督脉法结合补肾壮筋汤对肝肾亏虚型LDH 进行治疗， 能够极大程度地缓解患者的痛苦，提高活动能力。研究结果显示，试验组患者的治疗总有效率为83.3%，高于对照组的56.7%，差异有统计学意义（P<0.05），提示患者满意度高，说明基于“通督强脊”理论指导下运用点按督脉法联合补肾壮筋汤治疗肝肾亏虚型LDH 的临床效果优于单纯口服补肾壮筋汤。

综上所述，基于“通督强脊”理论的指导运用点按督脉法结合补肾壮筋汤治疗肝肾亏虚型LDH， 能显著缓解患者腰腿痛的症状， 促进腰部功能的恢复，提高患者的生活和工作质量。既能体现中医“治病求本”的特点，又结合内外兼治的手段，共奏通督强脊、调理肝脾肾、扶固阳气之疗效，对临床工作具有指导意义，值得在临床推广使用。