妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP） 是最常见的妊娠相关肝脏疾病，好发于妊娠中晚期，因地理和种族不同，其发病率0.1%～15.6%，Gao 等

对我国12 200 名孕妇进行了队列研究，发现ICP 的发病率为6.06%，再次妊娠时ICP 复发率高达70%

。 ICP 主要症状是强烈的皮肤瘙痒伴血清胆汁酸水平升高。 ICP 主要危害围产儿健康，并在一定程度上危害母体健康。 研究表明，ICP 可导致凝血功能障碍，增加患者产后出血风险

。 因此，监测ICP 患者血凝变化，早期干预，对改善孕产妇预后至关重要。 与传统凝血指标相比， 血栓弹力图（thrombelastogram，TEG）能全面反映凝血功能，已广泛应用于外科、输血和ICU，也被应用于产科

。 目前尚无TEG 与ICP 之间的相关研究， 本研究拟通过比较分析ICP 患者和正常妊娠孕妇胆汁酸水平与TEG各指标， 探讨ICP 患者凝血功能变化及TEG 在ICP中的应用价值，以求为ICP 患凝血功能管理及治疗者提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2018年1月至2020年8月于安徽医科大学附属巢湖医院妇产科住院并分娩的ICP患者87 例作为研究对象， 纳入ICP 组。 ICP 组年龄20～37 岁，中位年龄27（25，30）岁；孕次1～8 次，中位孕次2（1，3）次。并根据血清总胆汁酸水平将ICP 组进一步分为轻度ICP 组（血清总胆汁酸10～＜40 μmol/L，72 例）和重度ICP 组（血清总胆汁酸≥40 μmol/L，15例），轻度ICP 组年龄20～37 岁，中位年龄27（25，31）岁，孕次1～8 次，中位孕次2（1，3）次；重度ICP 组年龄20～29 岁，平均（25.60±2.75）岁，孕次1～3 次，中位孕次2（1，2）次。 另随机选取同期正常妊娠孕妇100 例作为健康对照组，年龄19～44 岁，中位年龄27.5（24，30）岁；孕次1～7 次，中位孕次2（1，3）次。各组孕妇的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 纳入标准：①符合ICP 的临床诊断标准

；②临床资料完整。排除标准：①合并糖尿病、高血压等者；②多胎妊娠者；③有基础肝胆疾病者；④产检资料不全者。 本研究获得安徽医科大学附属巢湖医院医学伦理委员会批准，医院伦理审核编号：KYXM-202110-006。

1.2 方法

采集所有参检者清晨空腹肘静脉血，取1000 μl全血（抽取血样前须轻轻颠倒抗凝管3～5 下，使血样混合，避免分层）置于活化凝血检测试剂盒内，上下颠倒4～5 次， 然后静置1～3 min， 然后采用血栓弹力图仪（贵州金玖生物技术有限公司生产，JJ-8000 型） 进行检测。

1.3 观察指标及评价标准

观察指标：TEG 各指标包括反应时间（reaction time，R）、血栓形成时间（kinetics time，K）、血块生成率（angle of solidification，Angle，α）、最大振幅（maximum amplitude，MA）、 血凝块力学强度（mechanical strength of blood clot，G）、振幅（amplitude，A）、凝血综合 指 数（coagulation composite index，CI），评价标准：各指标正常参考范围（R 值：5～10 min，K 值：1～3 min，α 值：53°～72°，MA 值：50～70 mm，G 值：4600～10 900 d/sc，A 值无参考范围，CI 值：-3～3），比较各组间各指标增大或减小的意义。

话是这么说，那天我还是生气了。一想到佟老板的飞扬跋扈，我就气不打一处来。佟老板的话听着文质彬彬，细想全是无赖话。

1.4 统计学方法

其中u=u(x,y,t)=vx，α,β,γ1,γ2,γ3是任意常数。最近马文秀教授等人利用Hirota双线性形式获得了方程(1)的Lump形式解[17]。接下来我们将利用Hirota双线性形式讨论方程(1)的混合型孤子解。

2 结果

2.1 ICP 组与对照组TEG 指标的比较

The maximum tensile or compressive strain along the diffraction plane is represented in terms of microstress present in the sample. The maximum microstress present in the sample can be obtained with the relationship[18],

ICP 组TEG 指标中的R、MA 值均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），其他TEG 指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.2 轻度ICP 组、重度ICP 组与对照组间比较

重度ICP 组TEG 指标中的R、MA 高于对照组，R高于轻度ICP 组，差异均有统计学意义（P＜0.05），其他各组间各TEG 指标间比较， 差异均无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

3 讨论

正常妊娠时孕妇通常处于高凝状态

，这是母体为了适应妊娠及分娩。但当妊娠伴有某些合并症或者并发症时，患者的凝血功能就会受到损坏，如妊娠期高血压

、妊娠期糖尿病

以及ICP 等。 其中，ICP 是妊娠常见并发症之一， 虽然其主要危害围生儿健康，导致发生早产、羊水粪染、胎儿宫内窘迫甚至死胎等的风险增加，但其亦可对母体造成伤害，可增加母体产后出血以及远期肝脏相关疾病发生的风险

。 关于ICP 患者凝血功能变化，目前认为主要是因为胆汁酸的肝肠循环减少，导致从回肠末端吸收的包括维生素K 在内的脂溶性维生素减少，进而导致凝血异常

；此外，ICP 患者常伴有肝功能损害， 从而进一步损害凝血功能

。

TEG 是一种全血粘弹性检测技术，其原理是在体外模拟人体血液凝固至溶解的全过程，从而评估患者凝血全貌

，且TEG 可以指导用药，从而改善患者的凝血功能

。 由上面结果可以看出，ICP 组的R 和MA值高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），重度ICP组的R、MA 值也高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；轻度ICP 组的R 和MA 值与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但均有轻度升高，这可能与研究样本数量不足有关， 其余K 值、α、G 值、A 值、CI值与对照组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；重度ICP 组仅R 值高于轻度ICP 组，差异有统计学意义（P＜0.05），其他数值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；而TEG 中R 值是凝血系统激活开始至纤维蛋白凝血成块的时间， 表明凝血因子在凝血开始阶段发挥的作用，反应参与凝血过程（内源性、外源性和共同途径）所有凝血因子的综合作用

，R 值升高即R 值延长，表示ICP 患者凝血因子水平降低，凝血功能降低，易出血，此结果与Marschall 等

的研究结果一致，重度ICP 较轻度ICP 显著延长，表明ICP 患者凝血功能的改变与ICP 严重程度有关， 且病情越重，凝血因子水平越低，越易出血。 而妊娠期凝血功能异常是产科出血的一个危险因素，全球四分之一的孕产妇死亡是由产科大出血造成的

，故当TEG表示患者R 值较正常孕妇延长时应当予以重视，必要时可以给予适当的治疗， 因ICP 患者维生素K 缺乏是凝血因子水平降低的主要原因，且维生素K 缺乏的孕妇所生的新生儿更易发生脑室内出血

，故建议当凝血实验表明临床相关维生素K 缺乏时， 应当予以补充维生素K，或者根据TEG 结果予以备血、必要时可预防性输注凝血因子。 MA 值和A 值，反映的是血凝块的强度及其稳定性， 其值大小主要受血小板质量与数量的影响

，MA 增大，提示ICP 患者血小板功能增强，易形成血栓，且重度ICP 与轻度ICP 之间MA 值的比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明ICP 患者血小板功能增强、易形成血栓的风险与ICP的严重程度无关，不会随着ICP 病情的加重而增加。研究

表明ICP 患者血小板功能增强与平均血小板体积（mean platelet volume，MPV）和血小板分布宽度（platelet distribution width，PDW）增加有关，且MPV 增加与早产和新生儿低Apgar 评分有关系，故当TEG 提示MA 值显著升高时应当予以适当的干预，以预防血栓形成。由上可以看出，ICP 患者凝血功能的变化是复杂的，不仅增加了出血的风险，也增加了形成血栓的风险，这看起来似乎是矛盾的，但这确实是存在的。 因此对于ICP 的患者，应当全面衡量其出血以及形成血栓的风险，及时给予适当的治疗，而对于重度ICP 患者， 应当更加着重于预防其出血的发生。 这些干预对改善ICP 患者母婴预后具有重要意义。

综上所述，ICP 患者较正常妊娠者凝血功能发生明显改变，TEG 不仅能全面反映ICP 患者凝血状态，也能在一定程度上反映ICP 病情的严重程度，对ICP病情评估及指导其治疗具有重要意义。

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