龚玲，卢秀兰，肖政辉，黄娇甜，李逊

毒菌属大型真菌类。误采、误食后可引起急性中毒事件，急性毒蕈中毒具有明显的地域性和季节性以及家庭聚集性，社会危害性极大。我国西南及中部地区气候比较适合蘑菇类生长，毒蕈中毒事件频发，尤其在高发季节，含鹅膏菌毒素类毒蕈毒力大，致死率高，但我国目前毒蕈中毒的预防控制基础比较薄弱，治疗能力有限，因此在我国中部及西南地区毒蕈中毒成为了一个突出的公共卫生问题。2016年，中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所公布内陆地区毒蕈中毒事件病死率达到21.24%，其中鹅膏菌属病死率高达80%[1]。国家卫生计生委办公厅于2016年关于2015年全国食物中毒事件情况通报中指出，毒蕈中毒事件的报告起数及引起的死亡人数最多，分别占全年食物中毒总报告起数的40.2%，总死亡人数的73.6%[2]。而毒蕈中毒事件发生排在前五位的地区分别是云南省、贵州省、四川省、广西壮族自治区以及湖南省[1]。

目前关于儿童毒蕈中毒死亡危险因素分析数据有限，湖南省儿童医院作为中南地区大型儿童专科医院，有来自湖南全省乃至临近省份毒蕈中毒患儿样本。本研究回顾性分析了湖南省儿童医院2002～2020年收治的51例急性毒蕈中毒患儿临床资料，旨在分析探索儿童毒蕈中毒死亡危险因素，为急性毒蕈中毒预后判断和及时干预治疗提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2002年6月至2020年12月因食用毒蕈入住我院的急性毒蕈中毒患儿51例，采用回顾性研究方法，收集患儿的基本人口统计学资料、临床表现及实验室资料。所有纳入患儿均有明确的毒蕈摄入史并出现了相关的中毒症状，排除其他毒物中毒及感染性疾病。将所有纳入研究的患儿根据临床结局分为存活组及死亡组，经治疗后好转出院毒蕈中毒患儿纳入存活组，放弃死亡或未愈死亡毒蕈中毒患儿均纳入死亡组。本研究通过我院医学伦理委员会审核(批件号：HCHLL-2021-21)。

1.2 监测指标 从住院病历系统中提取获得患儿基本人口统计学资料等一般情况、实验室数据资料、临床表现及预后。一般情况包括：性别、年龄、入院时间、发病地点；实验室数据包括：入院时白细胞计数、血红蛋白、血小板；电解质：钙、钾、钠；血糖；乳酸；肝功能(丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、总胆红素、直接胆红素、白蛋白、血氨)；肾功能(尿素氮、血肌酐)；心肌酶[肌酸激酶(creatine kinase，CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme，CK-MB)、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)]和凝血功能[凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、国际标准化比值(international normalized ratio，INR)、抗凝血酶Ⅲ(antithrombin Ⅲ，AT3)]；临床表现包括：潜伏期、临床分型、并发症、住院时间及预后。

1.3 临床分型 不同种类的毒蕈摄入后临床表现各不相同，从摄入到发病潜伏期长短不一，潜伏期<6 h为早发型。而潜伏期超过6 h，称为晚发型[3]。不同种类毒蕈中毒首发症状也各不相同，超过90%的毒蕈中毒首先出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状，这些初始症状往往是非特异性的，与预后无直接关系，继而根据毒蕈种类及毒素不同累及不同器官及系统，2018年，国内学者根据毒蕈中毒临床表现及其损害主要脏器不同将儿童毒蕈中毒分为胃肠道型、神经精神型、溶血毒素型和多脏器损害型等[4]。

2 结果

2.1 一般资料 从医院病历系统中共检索到51例毒蕈中毒患儿纳入分析，9例死亡，42例存活，病死率为17.7%(9/51)。51例患儿中男31例(60.8%)，女20例(39.2%)；年龄14～151个月，年龄分布66(43，115)个月；住院时间1～41 d，分布为6(3，11)d。死亡组与存活组之间性别、年龄、潜伏期比较差异无统计学意义(P>0.05)。死亡组较存活组住院时间更短，病情进展更快，损伤器官数目更多，并发症更严重，差异有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 存活组与死亡组一般情况及预后、并发症比较[M(P25，P75)]

2.2 死亡组与存活组间发病时间及地点比较 (1)死亡组发病时间集中在6月份6例，存活组集中在6月份18例和9月份10例，两组间发病时间比较差异无统计学意义(χ2=9.714，P=0.374)。(2)死亡组发病地集中在衡阳3例和宁乡2例，存活组集中在宁乡8例及邵阳8例，两组间发病地比较差异无统计学意义(χ2=12.74，P=0.547)。

2.3 死亡组与存活组间临床分型比较 死亡组主要表现为多器官功能损害型，而存活组主要表现为胃肠型，差异无统计学意义(P=0.061)，见表2。

表2 存活组与死亡组不同临床分型比较[n(%)]

2.4 死亡组与存活组各脏器功能指标比较 死亡组天冬氨酸转氨酶、总胆红素、直接胆红素、血氨、PT、INR、CK-MB、LDH、白细胞计数、血小板、乳酸较存活组显著升高，AT3显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)。急性毒蕈中毒器官功能损伤主要集中在肝功能、凝血功能、心血管功能。死亡组患儿肝功能及心血管功能、凝血功能损害更严重，血乳酸更高。见表3。

表3 存活组与死亡组器官功能比较[M(P25，P75)]

2.5 危险因素Logistic回归分析 通过建立Logistic回归模型进行回归分析，最终显示CK-MB、PT、白细胞计数、血氨、总胆红素、直接胆红素、INR、血小板、乳酸均与死亡呈正相关(OR>1，P<0.05)，AT3与死亡呈负相关(OR<1，P<0.05)，表明CK-MB、PT、白细胞计数、血氨、总胆红素、直接胆红素、INR、血小板、乳酸指标上升，AT3下降，毒蕈中毒患儿死亡风险会显著上升。见表4。

表4 儿童毒蕈中毒死亡相关单因素Logistics回归分析

3 讨论

毒蕈中毒已成为我国食源性疾病中病死率最高的一类，临床表现复杂多样，缺乏特异性，临床结局受年龄、毒蕈种类、摄入剂量、治疗时机以及治疗方式等多种因素影响[5]。目前关于毒蕈中毒的研究主要集中在成人，缺乏儿童急性毒蕈中毒死亡危险因素相关研究。有研究显示儿童伤害死亡的顺位有所上升[6]，儿童作为特殊人群，对毒素耐受能力低，自我保护意识及表述能力不够，缺乏特异性临床表现及有效的毒素鉴定手段，儿童摄入毒素后很难及时发现而导致延误治疗时机，更易产生严重后果。

本研究显示毒蕈中毒病死率为17.65%，存活组与死亡组间年龄及性别差异无统计学意义。文莉等[7]研究显示成人急性毒蕈中毒病死率为18.1%，性别及年龄间无差异。美国一项回顾性研究显示病死率为17%，女性和老年患者的预后更差[8]。本研究两组间发病潜伏期差异无统计学意义，死亡组较存活组住院时间更短，病情进展更快，且损伤器官数目更多，并发症更严重，差异有统计学意义。有研究显示死亡组患者住院时间更短[7]；且潜伏期≥6 h是急性毒蕈中毒患者死亡危险因素之一，晚发型患者病情更加严重，预后更差[9-11]。本研究对象为婴幼儿及儿童，根据其年龄分布特点，其语言表达能力有限，可能出现延迟表达，导致出现监护人可见的明显临床症状后方到医院就诊，在接诊毒蕈中毒患儿时，需详细询问病史，若潜伏期超过6 h，除给予一般对症支持治疗外，还需密切监测器官功能，必要时需立即转移到可进行肝脏移植医院继续治疗。

目前国内外关于急性毒蕈中毒临床分型意见暂无统一标准。虽然2019年我国制定了成人专家共识[12]，由于本研究为儿童患者，因此仍选用2018年国内学者对儿童急性毒蕈中毒临床分型方式进行分型[4]。本研究显示死亡组主要表现为多器官功能损害型，而存活组主要表现为胃肠型，差异无统计学意义。多器官功能损害型多在假愈期后迅速出现肝、心、脑、肾等器官功能损害，进展快，治疗难度大，预后差，需引起重视。肝脏损害常最为严重，可表现为肝酶上升明显、严重黄疸，并出现凝血功能障碍、难治性休克、毛细血管渗漏及肝性脑病等严重并发症，最终导致死亡，病死率很高[4]。

本研究显示器官功能损伤主要集中在肝功能、凝血功能及心血管功能等，且死亡组肝功能及心血管功能、凝血功能损害更严重，血乳酸水平更高。研究显示，摄入毒蕈后肝功能损伤及凝血功能损伤最常见，且肝功能、凝血功能损害在摄入后第3天达到峰值，总胆红素和直接胆红素在第7天达到峰值，死亡组和存活组血清学指标变化趋势相似，但死亡组变化范围更大[13-14]。多脏器功能损害型一般治疗难度大，需及时给予血液净化治疗改善预后[15-17]。

为进一步探讨儿童急性毒蕈中毒的死亡危险因素，采用逐步引入剔除法，建立Logistic回归模型，发现CK-MB、PT、白细胞计数、血氨、总胆红素、直接胆红素、INR、血小板、乳酸指标上升，AT3下降，为儿童急性毒蕈中毒死亡危险因素。有学者建议监测胆红素浓度和APTT来预测急性毒蕈中毒引起的急性肝损伤患者临床结局以及确定晚期干预(如肝移植)的必要性[18]。同样有研究提出白细胞计数、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、LDH、PT、APTT、凝血酶原活动度、Na+、CK-MB和肌红蛋白等指标是急性毒蕈中毒患者死亡危险因素[7，19-20]；INR>3.6、血氨>95.1 μmol/L与死亡率密切相关[21]；凝血酶原及肌酐对预后和死亡有预测作用[22]，并推荐将其作为肝移植预测及干预指标；近来有研究显示中性粒细胞与淋巴细胞比值、血小板水平对预后有预测作用[23]；本研究发现血乳酸可以作为毒蕈中毒死亡危险因素预测指标之一。

我国毒蕈中毒预防与救治工作处于起步阶段，由于缺乏有效的预防以及毒蕈鉴别措施和治疗手段，毒蕈中毒目前是我国一个突出的公共卫生问题，带来了沉重的经济负担。可以通过死亡危险因素及时识别危重病例，给与干预，必要时给予肝替代治疗，降低病死率。