陈国春，骆翠媚，张泉山，谢春华

肥胖作为一种独立的疾病，有可能引发高脂血症、糖尿病以及其他代谢系统疾病等慢性病。近年来数据统计分析表明，越来越多的学龄前儿童表现出肥胖的特征。调查显示，自1986年至2010年我国学龄前儿童的肥胖发病率从0.80%上升至5.90%，到2014年上升到了7.26%[1]。肥胖的发生和发展是极其复杂的过程，是一种遗传因素和环境因素共同作用的复杂性疾病，其中，维生素D在儿童肥胖的相关研究中成为了热点[2]。维生素D是一种类固醇类衍生物，也是儿童生长发育所必需的脂溶性维生素，除能够调节人体骨骼和钙磷的代谢外，还与心血管疾病、机体代谢以及免疫性疾病等存在相关性[3-4]。近年来研究发现维生素D缺乏与肥胖有关，其中作为评价维生素D营养状况的有效指标血清25-羟维生素D与促性腺激素、3，5，3′-三碘甲腺原氨酸(3，5，3′triiodothyronine，T3)、甲状腺素(thyroxine，T4)、甲状旁腺激素水平密切相关。本研究即探究学龄前肥胖儿童体内激素和维生素D水平与肥胖的关系，以为临床诊疗提供新的治疗靶点。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2020年1月至2021年10月符合肥胖诊断标准的128例学龄前儿童作为研究对象，其中男童63例，女童65例；年龄3～6岁。

1.2 诊断标准 参照《中国肥胖预防和控制蓝皮书》中肥胖的诊断标准[5]。

1.3 纳入标准 (1)BMI指数≥同性别同年龄的标准；(2)年龄3～6岁；(3)一般人口学资料完整准确，且无其他疾病；(4)患儿家属知情同意，且本研究经我院医学伦理委员会审核通过。

1.4 排除标准 (1)伴随有代谢性骨病、肾脏系统疾病、佝偻病以及其他各种急慢性疾病者；(2)服用过营养素补充剂者；(3)由于长期服用激素等药物或者其他疾病等导致的肥胖儿童。

1.5 方法

1.5.1 维生素D水平检测 取所有儿童清晨空腹状态下肘静脉血3 mL置于抗凝管中，采用酶联免疫吸附测定(enzyme-linked immune sorbent assay，ELISA)法检测所有儿童血清中25-羟维生素D的水平。儿童血清维生素D水平参照标准如下：(1)适宜：>20～100 μg/L(>50～250 nmol/L)；(2)不足：12～20 μg/L(30～50 nmol/L)；(3)缺乏：<12 μg/L(<30 nmol/L)[6]。

1.5.2 研究分组 根据维生素D水平检测结果，本研究中的128例儿童分组如下：维生素D适宜组(n=42)，维生素D不足组(n=53)，维生素D缺乏组(n=33)。

1.6 观察指标

1.6.1 不同维生素D水平儿童一般情况比较 由儿科医生制定调查问卷，要求儿童家长完成问卷所有问题，问卷内容包括：性别(男/女)、出生体质量(kg)、出生身长(cm)、在6个月以内是否通过母乳喂养、父母的文化程度(初中及以下、高中及中专、大学及以上)以及家庭月收入(<1 000元、1 000～3 000元、>3 000元)。

1.6.2 不同维生素D水平儿童糖脂代谢指标以及T3、T4、甲状旁腺激素水平比较 取所有儿童清晨空腹状态下肘静脉血3 mL置于抗凝管中，置于自动生化分析仪中检测高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterin，LDL-C)、空腹葡萄糖水平(fasting blood glucose，FBG)、血清总胆固醇(total cholesterol，TC)和甘油三酯(triglyceride，TG)水平以及T3、T4、甲状旁腺激素水平。

2 结果

2.1 各组儿童一般情况比较 各组儿童的性别、出生身长、在6个月以内是否通过母乳喂养、父母的文化程度以及家庭月收入比较，差异无统计学意义(P>0.05)；在出生体质量方面，差异有统计学意义(P<0.05)，其中维生素D缺乏组儿童出生体质量显著高于维生素D适宜组和维生素D不足组。见表1。

表1 不同维生素D水平儿童一般情况比较

2.2 各组儿童糖脂代谢指标比较 维生素D缺乏组儿童FBG、TC、HDL-C水平以及T3、T4、甲状旁腺激素水平均显著低于维生素D适宜组和维生素D不足组，TG、促性腺激素和LDL-C水平则显著高于维生素D适宜组和维生素D不足组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同维生素D水平儿童糖脂代谢指标比较

2.3 维生素D水平与糖脂代谢水平相关性分析 对比三组儿童可知，维生素D缺乏组和维生素D不足组的维生素D水平与儿童糖脂代谢指标和T3、T4、甲状旁腺激素水平均存在显著的相关性(P<0.05)，但是维生素D适宜组则与儿童糖脂代谢指标之间无显著的相关性(P>0.05)。见表3。

表3 维生素D水平与糖脂代谢水平的相关性分析

3 讨论

在学龄前肥胖儿童体内维生素D水平的相关研究中，国内学者发现肥胖儿童血清维生素D水平显著低于正常儿童，通过进一步研究证实了儿童的体质量每增加1 kg，维生素D水平就会下降0.95 nmol/L[7-8]。同样的，丹麦研究学者的调查结果显示，丹麦学龄前肥胖儿童维生素D的缺乏是非常常见的，并且BMI指数与维生素D水平呈反比关系[9]。类似的研究还发现，肥胖儿童中有接近50%存在维生素D严重缺乏的现象，其中仅有19%的儿童体内维生素D的水平是正常的[10-12]。并且，肥胖儿童通过减脂可能会提升体内维生素D的水平，也就是说，在没有补充维生素D的前提下，肥胖儿童通过体育运动减脂3个月后，脂肪量显著降低，且维生素D水平较未减脂的儿童高[13-14]。

儿童的生长发育是一个非常复杂的过程，BMI也受到了较多因素的影响，包括遗传、环境以及其相互作用[15]。本研究发现，维生素D缺乏组儿童FBG、TC、HDL-C水平以及T3、T4、甲状旁腺激素水平均显著低于维生素D适宜组和维生素D不足组，TG、促性腺激素和LDL-C水平则显著高于维生素D适宜组和维生素D不足组，差异有统计学意义(P<0.05)。对比三组儿童可知，维生素D缺乏组和维生素D不足组的维生素D水平与儿童糖脂代谢指标和促性腺激素、T3、T4、甲状旁腺激素水平均存在显著的相关性，但是维生素D适宜组则与儿童糖脂代谢指标之间无显著的相关性。笔者分析认为，脂肪组织是维生素D的主要储存场所，脂肪分布与维生素D水平有关[16-17]。不管维生素D来源于食物还是太阳，都能有效地储存在身体脂肪中，失去生物活性，这也许是肥胖患者长期缺乏维生素D的原因[18]。脂肪分解导致维生素D的释放，从而使维生素D水平上升;另一方面维生素D又可通过调节体内钙代谢和抑制甲状旁腺素分泌、避免细胞钙内流，抑制肥胖的发生，这样形成25-羟维生素D水平升高、BMI下降的良性循环[19]。因此，理想的维生素D水平可防止肥胖。笔者分析认为，儿童的维生素D水平与糖脂代谢和激素水平。首先，高水平的甲状旁腺激素可以反映靶组织水平的缺乏。在没有升高3倍以上的甲状旁腺激素水平时，单纯低循环维生素D可以解释为高组织活性维生素D所导致的，而不是绝对的缺乏。其次，脂肪组织作为维生素D的主要储存场所，脂肪量可能会影响维生素D和甲状旁腺激素水平。这意味着在血糖平衡中“甲状旁腺激素-维生素D轴”起主要作用，而不是我们所熟悉的肥胖影响论[20-22]。笔者推测，结合维生素D和甲状旁腺激素水平评估揭示了一个功能状态，即维生素D缺乏与葡萄糖稳态有关。在低25-羟维生素D水平患者中，越高的甲状旁腺激素水平意味着越严重的维生素D的缺乏。高水平的甲状旁腺激素可以反映靶组织水平的缺乏。根据维生素D活性在胰腺以及其他胰岛素敏感器官中的作用，组织维生素D缺乏可以解释在这段时间观察到的β细胞功能障碍和胰岛素敏感性降低。单纯低循环维生素D可以解释为高组织活性维生素D所导致的，而不是绝对的缺乏。

综上所述，缺乏和不足儿童的维生素D水平与儿童糖脂代谢指标均存在显著的相关性。