黄建璇，赵柔莲，翁祥花

(大峰医院 广东汕头515154)

动静脉内瘘是维持性血液透析(MHD)的最佳血管通路，具有出血少、创伤轻微等特点[1]。而内瘘的状态影响患者的治疗效果，术后护理不当会引起感染、血栓等并发症，因而对内瘘的护理尤为重要[2]。有研究表明，患者的自护能力与内瘘并发症存在一定关系，由于患者年龄偏大，记忆力及理解能力均较差，自护能力不足，同时疾病使其易产生绝望、抑郁情绪，影响患者心理状态，因而需采取有效的护理方式提升患者的自护能力并改善其心理状态[3]。微课是指以视频授课形式，来突破某特定知识点，也可以穿插在教学中，随着医疗与互联网“+”模式的推广，微课教学在慢性疾病的护理中得到推广[4]。工作坊是一种小组式学习模式，集教学、研究、实践于一体，注重参与、主题鲜明，能提高学习者的积极性，在临床护理工作中得到广泛应用[5]。2020年7月1日～2021年7月1日，我们在60例MHD患者动静脉内瘘护理中采用微课联合工作坊健康教育模式，以期为临床改善患者透析质量提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期来我院进行MHD患者120例为研究对象。纳入标准：①符合血液透析适应证者；②规律血液透析≥3个月者。排除标准：①伴有恶性肿瘤患者；②存在视听障碍或无法配合患者；③存在精神功能障碍患者；④自理能力受限患者；⑤伴有严重感染性疾病患者。按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组各60例。观察组男32例、女28例，年龄(60.53±7.12)岁；原发疾病：高血压肾病19例，糖尿病肾病13例，肾小球肾炎28例；内瘘分级：Ⅰ级11例，Ⅱ级13例，Ⅲ级36例。对照组男34例、女26例，年龄(59.36±7.25)岁；原发疾病：高血压肾病17例，糖尿病肾病16例，肾小球肾炎27例；内瘘分级：Ⅰ级10例，Ⅱ级15例，Ⅲ级35例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理要求。

1.2 方法 对照组采用常规护理方式，对患者进行常规健康教育，包括疾病知识、内瘘管理、卫生知识、并发症预防、出院指导等。观察组采用微课联合工作坊健康教育模式进行护理干预，具体内容如下。①成立微课联合工作坊健康教育护理干预小组：由2名专科医生、1名护士长、6名护士组成，干预前组员进行关于MHD患者动静脉内瘘护理注意事项、微课及工作坊相关知识培训，并拟定干预计划，制作微课相关视频。②工作坊环境：在原MHD患者动静脉内瘘护理展示教室基础上，添加图片、实物模具等，让工作坊更有利于患者交流、学习。③微课视频制作：主要包括内瘘穿刺部位的护理、服药注意事项、并发症防护、营养摄入与干体重保持、化验指标解读、运动指导6大模块相关知识，每个视频5～10 min，可以邀请患者及科室护士共同进行录制，也可以设置一些故事情节，引起患者的兴趣。④健康教育实施：根据所设计的主题，在工作坊进行6次课程，每周3次，每次0.5～1 h，每个组共10例患者及家属进行交流学习，并组建相关微信群。a.课前：将事先录制的微课上传至微信群，让患者及家属先熟悉相关知识点。b.课上：由医生及护士对知识点进行讲解，并由专科护士对相关操作进行演示，如内瘘部位有渗血、血肿情况发生，应先加压止血，待24 h后再行热敷处理，并向患者演示按摩方式；向患者展示“健瘘操”：术侧捏橡皮球进行握拳运动，邀请患者及家属参与操作，由护士进行点评。留15 min左右给患者进行交流讨论，对仍存在疑惑的知识点，由医护人员对其进行详细解释。c.课后：每周护士对患者的内瘘状况进行评估，同时了解患者对内瘘管理相关知识掌握情况。课程结束后，每周组织1次交流学习，医护人员表扬本周做得较好的患者，并邀请分享经验，加强战胜疾病的信心。两组均护理8周。

1.3 观察指标 ①自护能力：干预前后采用自我护理能力量表(ESCA)[6]进行评估，ESCA共43个条目，包括健康知识水平、自我概念、自护责任感和自我护理技能4个方面，总分0～172分，分数越高表示自护能力越好。②依从性比较：参考冯秀蓉等[7]研究设计依从性量表，从液体摄入、透析方案、用药、饮食4个方面进行评估，按照“从未做到”到“完全做到”计1～5分，分数越高表示依从性越好，该量表的Cronbach′s α为0.869。③心理状态：干预前后采用焦虑自评量表(SAS)评估患者焦虑状态，SAS临界分值为50分，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑。采用抑郁自评量表(SDS)[8]测评患者抑郁状态，临界分值为53分，53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，>72分为重度抑郁。④自我效能：采用一般自我效能量表(GSES)[9]评估患者自我效能，共10～40分，得分越高表示自我效能越高。⑤生活质量：干预前后采用生存质量测定量表(QOL-BREF)[10]进行评估，该量表共26个条目，包括生理、心理、社会关系和环境4个维度，分数越高表示生活质量越好。⑥并发症发生情况：包括血栓形成、感染、出血、水肿、内瘘闭塞、低血压。

2 结果

2.1 两组干预前后ESCA评分比较 见表1。

表1 两组干预前后ESCA评分比较(分，

2.2 两组干预前后SAS、SDS、GSES评分比较 见表2。

表2 两组干预前后SAS、SDS、GSES评分比较(分，

2.3 两组干预前后QOL-BREF评分比较 见表3。

表3 两组干预前后QOL-BREF评分比较(分，

2.4 两组依从性比较 见表4。

表4 两组依从性比较(分，

2.5 两组并发症发生情况比较 见表5。

表5 两组并发症发生情况比较(例)

3 讨论

MHD是挽救慢性肾衰竭患者生命的一种方式，能够促进体内代谢废物的排出，而动静脉内瘘是治疗MHD的首选通路，而由于患者长期血液透析及其他各种因素影响，会对内瘘功能及通畅性造成一定影响，进而影响MHD的治疗效果及患者的生活质量[11]。因此，为了给患者提供更好的生存空间，科学有效的护理十分有必要。工作坊具有体验式、参与式的特点，聚焦于实践中的具体问题，鼓励学习者相互间的交流及分享，有助于将理论与实践相结合，目前在临床中有广泛应用[12]。郑微艳等[13]研究表明，将工作坊用于ICU器械相关压力性损伤护理中，能够有效降低压力性损伤的发生率和严重程度，促进了压疮相关理论知识到临床实践的转变。微课是采用简短视频或网络课程的形式，针对某单一知识点或问题进行授课，目前在临床护理的健康教育中得到一定应用[14]。刘语嫣等[15]研究表明，采用微信联合微课的方式能够提高行冠状动脉介入术患者的依从性，从而改善生化指标，降低心脏不良事件的发生率。

患者出院后自护能力及依从性下降，可能会造成各种内瘘并发症，影响MHD治疗效果。本研究结果显示，干预后，观察组ESCA各项评分及依从性评分均高于对照组(P<0.01)，提示在MHD患者动静脉内瘘护理中采用微课联合工作坊健康教育模式有助于提高其自护能力及依从性。主要是由于在工作坊内的教学能够促进护患及患者间的交流学习，加之微课的形式，能够让患者对许多理论知识有更直观及全面的了解；同时通过演示的方式，加深患者及家属对内瘘管理各知识点及操作要领的掌握情况，从而提高患者的自护能力；且课后通过微信群及每周工作坊交流能够提高患者出院后的依从性[16]。

疾病本身及长期的MHD对患者的身心造成严重影响，同时沉重的经济压力，也会使患者产生悲观、焦虑的情绪[17]。自我效能是个体克服困境的一种恢复能力，MHD患者的自我效能较低，不利于其治疗及护理的进行，进而影响预后[18]。本研究结果显示，干预后，观察组SAS、SDS评分均低于对照组(P<0.01)，GSES评分高于对照组(P<0.01)，提示采用微课联合工作坊健康教育模式干预能够改善患者的自我效能及心理状态。主要是由于工作坊和微课结合的健康教育形式，通过课前、课中及课后的互动方式，促进了护患关系的和谐进展，工作坊为护患交流提供了温馨的环境，每周的课程及课后的互动，能让患者感受到医护人员的关怀，有助于改善其抑郁、焦虑情绪，同时成功案例的分享，增强自我效能[19]。同时进一步研究发现，干预后，观察组QOL-BREF各项评分均高于对照组(P<0.01)，提示采用微课联合工作坊健康教育模式干预能提高患者的生活质量。观察组并发症发生率低于对照组(P<0.01)，提示该干预模式能够降低并发症的发生率。主要是由于两种方式联合的护理模式，能够加强患者对自护知识的掌握情况，同时每周的教学及交流能增强患者的自我效能，避免了并发症的发生，继而有助于患者生活质量的提高。

综上所述，在MHD患者动静脉内瘘护理中采用微课联合工作坊健康教育模式，有助于提高患者的自护能力及依从性，改善患者的自我效能、心理状态及生活质量，并降低并发症的发生率。