区晓芬，区晓珊，冯焕珍，吴庆妮，杨小莲

(佛山市高明区人民医院 广东佛山528500)

肺炎是一种常见的呼吸道疾病，发病率高，急性肺炎并缺氧呼吸衰竭由于机械通气治疗时间超过48 h所引发的肺部感染转为重症肺炎，导致肺损伤，引发急性呼吸窘迫综合征(ADRS)，病死率增加[1]。ADRS是由呼吸进行性困难、肺顺应性下降为特征的一种急性呼吸衰竭，病死率高[2]。因此，寻求有效的康复训练行为促进策略，对患者早日康复具有重要意义[3]。常规康复护理主要通过一系列康复活动的开展提高患者肺功能，但缺乏针对性，指导作用有限[4]。而以健康行为程式模型(HAPA)是将健康行为分为3个阶段，包含前意向、行为及意向，可指导、预测与解释个人健康行为的改变[5]。本研究主要讨论以HAPA为基础的细节护理在重症肺炎ARDS机械通气患者中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年5月1日～2021年5月1日收治的120例重症肺炎ARDS机械通气入院患者为研究对象。纳入标准：①符合重症肺炎与ARDS诊断标准依据[6]者；②无其他大型疾病者，如心、脑、肾、胃等；③知情同意参加本研究者。排除标准：①合并其他类型呼吸道疾病者；②存在其他部位感染者；③有精神疾病者。采用抛硬币随机法将患者分为对照组和观察组各60例。观察组男34例、女26例，年龄28～36(34.36±1.26)岁；肺炎病程1.5～3.0(2.26±0.54)年。对照组男32例、女28例，年龄29～37(34.77±1.44)岁；肺炎病程1.7～3.3(2.54±0.62)年。两组性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法 对照组采用常规康复护理，入院前进行一般检查，医务人员按照患者的基础状况与疾病是否严重对患者进行诊断，给予常规康复护理。出院前，医务人员指导患者健康教育、注意事项、预防并发症等相关知识信息。出院后，医务人员1周进行电话随访1次，询问患者康复效果，嘱患者定期进行复诊，根据患者的恢复状况及时调整康复训练内容，包括经鼻口呼吸训练、运动疗法等，干预时间为1～3个月。观察组在对照组基础上给予以HAPA为基础的细节护理，具体措施如下。①建立干预小组。由呼吸科护士长为小组长、呼吸科6名责任护士为康复成员，2名呼吸科医生、1名康复师、1名心理医生参与小组活动。由护士长、责任护士制订干预计划，其余成员参与HAPA授课内容拟定，指导组长和责任护士拟定疾病认知、与康复有关的饮食方面、运动训练授课内容，临床医生、康复师帮助护理工作者拟定康复计划单；心理医生指导护理工作者进行心理干预技巧；临床医生与护士对患者进行电话随访、家访指导。②实施干预计划。HAPA理论分为以下几步康复护理步骤：a.行为意向干预。由小组长聚集成员学习HAPA理论康复课程，以疾病、康复知识和自我康复管理方式为基础，考核结果合格者，可与家属进行交流、沟通。b.行为计划干预。医务人员为患者制订个性化康复行为表，内容包括1 d的康复锻炼项目，时间、强度，药品种类、饮食、药量、时间、方法等；如戒烟戒酒，改变患者的不良生活习惯。指导患者心理自我调节技巧，如讲故事、听音乐、画画、冥想等；出院前，医务人员收回患者的计划表，进行评估并及时修订，出院当天发放，指导患者居家康复1周的行为方式。家属可将每周完成的计划表通过短信、微信等发送至医务人员，同时并将患者的康复感受、存在的疑问一同发送；医务人员负责评估，给予及时解答，并根据患者的康复效果修订下周计划。c.自我效能干预。第一步，责任护士提升家属参与疾病康复的自我效能，根据心理技巧缓解家属负性情绪，突出家属参与康复计划的重要性，指导家属主动帮助患者，并监管患者；通过健康教育授课，指导家属正确认识、掌握重症肺炎ADRS护理手段，如体能训练，应采取分段间歇的运动形式，活动因人而异；食物种类多样，适当增加优质蛋白、维生素A、维生素C、铁、锌等食物摄入；少量多次，足量饮水；指导家属为患者叩背，以提高自主排痰能力。第二步，家属协助护理工人员提高患者的自我效能，组织患者进入康复群，家属进入家属群，激励患者、家属在群中分享康复心得与效果，同时进行讨论与交流。出院后，护理工作者通过群发布讨论会时间，分享在家状况、任务度进展，是否修订康复计划。定期邀请专家讲解重症肺炎治疗方式、预防ARDS并发症等知识的小课，同时进行解答。护理人员对恢复差、康复耐受差、依从性较差的患者给予激励，保持密切联系，跟进其恢复情况。该过程干预时间为患者入院时至出院后1个月。

1.3 观察指标 ①机械通气相关指标。统计两组机械通气相关指标，包括动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧分压与吸入气氧分数比值(PaO2/FiO2)。②恢复情况。统计两组住院时间、呼吸机使用时间。③排痰情况。统计两组术后排痰情况，自主排痰：患者可以自主排痰，通过主动咳嗽独立完成排痰动作；辅助排痰：患者需要辅助排痰因痰液黏稠等各种原因，应用叩背辅助等方式促进痰液排出；被动排痰：通过主动咳嗽，甚至应用上述手段协助仍不能排出痰液，需要吸痰管刺激或支气管镜吸痰方能被动排痰。④并发症发生情况。观察并记录痰痂形成、并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组干预前后机械通气相关指标比较 见表1。

表1 两组干预前后机械通气相关指标比较

2.2 两组住院时间、呼吸机使用时间比较 见表2。

表2 两组住院时间、呼吸机使用时间比较

2.3 两组排痰情况比较 见表3。

表3 两组排痰情况比较

2.4 两组痰痂形成、并发症发生情况比较 见表4。

表4 两组痰痂形成、并发症发生情况比较

3 讨论

重症肺炎ARDS患者病情发展速度较快，可导致患者多功能衰竭，严重威胁患者生命，病死率高[7]。临床上，除支持治疗控制病情外，应给予个体化康复护理干预，降低病死率[8]。而HAPA理论通过连续性、阶段性、动态性及渐进性的过程转变为个体健康行为[9]。

本研究结果发现，干预后，观察组PaO2、PaO2/FiO2高于对照组(P<0.05)，PaCO2低于对照组(P<0.05)，说明以HAPA理论为基础的细节护理可提高重症肺炎ARDS机械通气患者的血气指标。分析原因：采用小组实施专业化的护理，为患者制订相应的康复计划，通过给予机械通气专业的意见和护理，与患者沟通交流，在交流中展现机械通气对肺功能的益处，增加患者的配合度，有效提高肺通气功能。同时，评估患者的心理状态，以缓解其不良情绪；及时为患者提供专业、便利的护理支持，有效提高康复水平，促进患者早期康复，优化其肺功能[10]。本研究结果还发现，观察组住院时间、呼吸机使用时间短于对照组(P<0.05)，说明以HAPA理论为基础的细节护理有利于重症肺炎ARDS机械通气患者的康复。分析原因：根据HAPA理论指导患者康复干预，突出对患者实施心理支持与诊断，与家属共同激励患者参与康复行为，同时不断对患者进行计划干预与自我控制管理的训练，对患者由意念向行为转变的基础上，增加患者对康复行为的积极性，缩短患者住院时间、呼吸机使用时间[11]。本研究结果发现，干预后，观察组自主排痰率高于对照组(P<0.05)，被动排痰率低于对照组(P<0.05)，说明以HAPA理论为基础的细节护理可增加重症肺炎ARDS机械通气患者的排痰量。分析原因：以HAPA理论为基础进行健康教育，医务人员监督患者康复中的执行力，诊断患者对疾病知识的掌握状况、健康行为的转变状况；依照患者康复效果对患者实施个体化健康教育，进行有效沟通，与患者共同拟定康复计划，使患者能积极地参与康复计划，增加患者康复行为的积极性；随时监督患者，帮助患者改善不良习惯，协助家属给予患者叩背辅助排痰，从而增加患者的排痰量[12]。干预后，观察组痰痂形成率、并发症发生率低于对照组(P<0.05))，说明以HAPA理论为基础的细节护理可降低ARDS机械通气患者的痰痂形成率、并发症发生率。分析原因：以HAPA理论为基础，在康复过程中，反复与患者进行诊断、修订干预计划[13]。指导的同时加强对患者的支持，缓解患者应激效应，改善心理状况，并在行为意念的基础上，不断改善行为计划，增加患者自我控制管理的训练，促进患者形成良好的健康行为，并做好预防措施，从而降低并发症的发生率[14]。

综上所述，以HAPA为基础的细节护理可优化患者机械通气相关指标，缩短带管时间、住院时间、呼吸机使用时间，降低痰痂形成率、并发症发生率，提高其自主排痰量。