陈玲玲，杜小艳，朱天霞，张春旭，蔡婷玉

(苏州大学附属儿童医院 江苏苏州215000)

机械通气指通过使用呼吸机，使患者达到气道通畅、改善通气的效果[1]。机械通气作为一种生命支持手段在危重患儿的救治中必不可少，使用机械通气的患儿通常病情较为危重，其尚未发育完全，系统功能尚未完善，疾病进展迅速，给患儿带来的风险较高[2]。长期机械通气患儿伴有多种并发症的发生风险，不仅影响患儿预后，还易造成医疗纠纷[3]。故及时评估机械通气患儿的相关情况，针对性进行专科护理，降低机械通气并发症的风险，改善预后，提高护理质量十分重要。儿童早期预警评分(PEWS)是监测儿童病情变化、严重程度的一项标准化指标，能够结合儿童疾病特点，以简易的方式对患儿意识状态、循环状态及呼吸状态进行评分，可预测疾病风险，早期识别心肺功能衰竭的患儿[4-5]。本研究主要探讨以改良版PEWS为基础的专科护理对机械通气患儿并发症、预后及护理质量的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年12月1日～2021年5月1日我院收治的86例机械通气患儿作为研究对象。纳入标准：①接受机械通气者；②本研究符合医院医学伦理委员会相关规定，监护人同意并签署知情同意书。排除标准：①无自主呼吸功能、并发气胸者；②合并严重脏器功能不全者；③合并严重心律失常、血流动力学不稳定者；④合并恶性肿瘤者；⑤烧伤、口咽部合并创伤者；⑥呼吸道梗阻者。采用系统随机化法将患儿分为观察组和对照组各43例。观察组男23例、女20例，年龄2～12(7.05±1.81)岁；神经内科13例，血液科10例，呼吸科8例，心内科12例。对照组男21例、女22例，年龄1～12(6.74±1.93)岁；神经内科10例，血液科9例，呼吸科10例，心内科14例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 对照组采用常规护理。由丰富临床经验的护理人员评估患儿病情，并给予相应护理措施。观察组实施以改良版PEWS为基础的专科护理，具体内容如下。①设计改良版PEWS评估项目内容，在PEWS基础上增加体温评估维度，评分值越高表示病情越危重，见表1。②改良版PEWS评分的专科护理：a.总分0～2分：无须处理，持续观察，每8 h评估、记录评分1次。此时患儿为低风险，常规进行病房消毒、清洁，限制探视人数、时间，防止交叉感染，保证清洁，注重患儿保暖，采取头高侧卧位，定时给予翻身、叩背，每2 h 1次，预防水肿、皮疹、黄疸等并发症的发生。同时，预防患儿早期压力性损伤，测定骨突、大血管处经皮氧分压(tcpO2)、经皮二氧化碳分压(tcpCO2)，设置温度42～44 ℃，持续4 h，间隔1 h。b.总分3分：请上级护士核对评分，通知医生30 min内查看，每4 h评估并记录评分1次。护理方法同总分0～2分的患儿。c.总分4分或得分比上一次评分增加2分及以上：请上级护士核对评分，通知医生15 min内查看，每2 h评估并记录评分1次。此时患儿为潜在风险，持续吸氧3～5 L/min，浓度30～50%，及时清理呼吸道分泌物，给予叩背吸痰，吸痰时间短于15 s；发热时给予温水与或头部冷敷处理，避免呼吸困难、抽搐、窒息等；取水合氧醛保留灌肠，降低患儿耗氧量。d.总分>4分或某项指标达到3分：请上级护士核对评分，每小时评估并记录评分1次。患儿为高风险或极度危险，除上述处理措施外，还需严密观察患儿面色、精神、生命体征，准备心电监护。

表1 改良版PEWS评估项目内容

1.3 观察指标 比较两组生命体征(包括体温、呼吸、心率、嗜睡)、并发症(包括呼吸机相关性肺炎、气道糜烂、气道坏死、溃疡、声带受损、声门水肿)发生情况、预后情况(包括机械通气时间、住院时间)、护理质量。根据《医院护理质量评分标准》[6]自行设计护理质量调查问卷，包括基础护理、特级护理、病房管理、文书管理、重点环节管理、急救药品管理6个维度，采用Likert 4级评分，差、一般、良好、优分别计为1、2、3、4分，评分越高表示护理质量越好。

2 结果

2.1 两组体温、呼吸、心率及嗜睡情况比较 见表2。

表2 两组体温、呼吸、心率及嗜睡情况比较

2.2 两组并发症发生情况比较 见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[例(%)]

2.3 两组械通气时间、住院时间比较 见表4。

表4 两组械通气时间、住院时间比较

2.4 两组护理质量评分比较 见表5。

表5 两组护理质量评分比较(分，

3 讨论

在重症患儿的治疗过程中需行气管插管机械通气治疗，以保证机体供氧，气管插管后患者呼吸道防御机制被破坏，加之患儿机体免疫功能较成人低，在疾病作用下机体免疫功能进一步下降，易发生呼吸机相关性肺炎等[7-8]。并发症的发生影响基础疾病的治疗，延长机械通气时间，提高病死率，影响预后。因此，给予行机械通气的患儿科学有效的护理措施，减少并发症的发生，对改善患儿预后有重要意义。

机械通气患儿住院时间较长，医院护理人员应密切监测患儿生命体征、病情变化，便于临床给予治疗、护理，以达到更好的治疗效果，改善预后[9]。但目前部分医护人员对患儿病情的危急程度判断取决于自身的临床经验，强烈的主观判断会导致较大的差异，若临床症状理解错误可能导致病情判断误差，进而影响治疗。大部分患儿病情变化时会出现一些预警，因此根据预警信号监测患儿生命体征，并进行评分评估其当前情况对患儿病情的掌握有重要作用，PEWS在临床中的应用越来越广泛[10]。目前，临床应用较多的儿童评分工作有PEWS、小儿危重症评分(PCIS)及小儿死亡风险评分(PRISM)，但PCIS和PRISM均对危重症的早期识别敏感性有限，且评分项目较多，临床应用花费时间较长，不适用于早期初步筛选[11]。而PEWS应用简便、快捷，临床实际应用效果较好。本研究结果显示，观察组机械通气时间、住院时间均短于对照组(P<0.05，P<0.01)。PEWS以意识反应、呼吸及循环作为主要的评价指标，其中意识行为的改变可反映中枢神经系统功能障碍，也是早期休克的表现，通常这类表现易被家属、医护人员注意到[12]。心率加快、肤色改变、CRT可反映循环系统，当其指标改变可能表示循环衰竭，但心率需排除发热、疼痛、哭闹等因素的影响[13]。呼吸频率和吸入气体中的氧浓度分数(FiO2)或氧流量可评估患儿呼吸功能，当呼吸功能不全时，其早期征象就会出现呼吸频率改变，可直观、简便、快速的判断患儿呼吸功能[14]。机械通气患儿若出现呼吸系统疾病时多伴发热，因此，本研究应用时监测体温，可全面监测患儿情况，便于及时给予专科护理，减少机械通气并发症的发生。但本研究中两组体温、呼吸、心率等生命体征及嗜睡情况、并发症发生情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，与本研究样本量纳入较少有关。

本研究结果显示，观察组护理质量评分高于对照组(P<0.01)，提示以改良版PEWS评分的专科护理能够改善临床护理质量，完善机械通气患儿的护理措施。改良版PEWS评分操作简单，无须特殊监护设备，可连续、动态、随时进行操作，将主观的临床经验转变为客观的临床指标，降低个人差异带来的评估误差，不受临床经验影响，适合一线临床护理工作使用。改良版PEWS采用指标虽然多为客观指标，但指标的准确性与测量者的经验有一定关系，如心率和呼吸频率是基于该年龄段正常值上下浮动的程度进行评价，但患儿在不同生理状态下该指标差异较差，需灵活结合活动度、体温等因素综合评估，以达到更加准确的效果。

综上所述，以改良版PEWS为基础的专科护理在机械通气患儿中应用效果满意，可缩短机械通气时间、住院时间，提升护理质量，改善预后。