谭丽嫦，李佩兰，陈淑英，谭秀华

(江门市新会区人民医院 广东江门529100)

中心静脉导管(CVC)是一种血管内管技术，其技术已基本成熟，被广泛应用于危重病患者治疗抢救中，是用药、血流动力学检测、营养支持、血液透析等专项治疗手段的主要途径[1-2]。导管置入后，主要管理者是护士，如护理不当，会引起导管相关并发症包括机械损伤、感染、血栓形成，从而导致非计划性拔管[3]。导管相关血流感染(CLABSI)是CVC最常见、最严重的并发症，会增加住院费用、降低病床周转率，提高病死率[4-5]。此外，《护理敏感质量指标实用手册(2016版)》[6]明确指出CLABSI是ICU考核护理质量的敏感指标之一。因此，医院十分重视CVC护理质量的把控，以期有效预防或控制CLABSI发生率。教、学、练、考一体化模式是我国教育实践、探索的产物，其倡导理论、实践教学结合，注重受教育者实践能力的培养[7]。本研究主要评价“教、学、练、考”一体化模式在ICU CVC护理管理中的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1月1日～6月30日本院ICU工作的73名护士作为研究对象。纳入标准：①ICU独立当班的护理人员；②自愿参加本研究者。排除标准：①护士从业时间<2年；②进修护士、护士实习生。本组男2名、女71名，年龄20～38(26.12±2.41)岁；工龄4～18(7.28±0.52)年；受教育年限：15年60名，16年13名。2021年1月1日～6月30日护士无人员及岗位变动。将2021年1月1日～3月31日ICU纳入的132例患者作为实施前，男73例、女59例，年龄48～70(58.84±2.36)岁。将2021年4月1日～6月30日ICU纳入的129例患者作为实施后，男74例、女55例，年龄49～70(58.06±2.41)岁。实施前后一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 实施前后均由CVC专科护理工作小组培训，小组由3名经验丰富、责任心强并取得静疗专科护士、ICU专科护士、ICU感控护士组成。实施前实施传统CVC培训。以“教师讲，学生听”的传统教学模式进行健康教育，内容包括：固定导管，记录置管深度，确保导管位置良好、畅通；根据患者病情实际调节滴速，避免过快推注药物；使用肝素清洗管路，确保导管通畅；穿刺点每日至少换药1次；观察导管，若发现红肿、分泌物、导管松动、敷料潮湿等情况立即拔除导管；定期更换注射帽等以预防感染等。实施后给予“教、学、练、考”一体化模式。由 CVC 专科护理小组成员查阅文献，根据相关指南、标准并结合本科实际情况，对CVC护理措施进行全面的修订，制订ICU CVC护理指引，内容包括换药指引、封管指引、意外脱管应急预案流程、预防CLABSI的相关操作标准等。通过指引，对ICU护理人员采用“教、学、练、考”一体化模式进行同质化培训。采用“实施-监控-反馈-改进”循环，不断总结和提升一体化教学内涵，找准中心静脉导管护理关键问题、薄弱环节，对相关体系分三个阶段进行培训。第一阶段为“二学”：一是临床“教”学，专科护士应用多媒体、操作视频、图文并茂操作流程等详细讲解CVC护理理论知识要点，如中心静脉置管操作、合理选择输液工具等；二是自“学”，要求培训护士结合教学内容，自主学习CVC的最新操作标准、预防CLABSI的相关知识，同时结合学习内容，撰写1篇以CVC护理为主题的文章，使培训护士能在撰写期间培养求知能力，发放操作技能视频，要求培训护士自主温习和训练，对典型案例进行分析、床边护理查房引导护士互学、自学。第二阶段开展导管护理工作坊进行“二练”：一是专科护士示范，如专科护理成员使用模拟人示范，演示完毕由培训护士2人一组实施轮换操作；二是自身完成CVC护理实践，老师现场指导，争取解决实践中问题。第三阶段应用集束化核查表、操作考核评分表、质量抽查表进行“三考”：一是随堂考，二是阶段考，三是综合考，以考核、总结、评价导管护理管理质量为主。

1.3 观察指标 ①比较实施前后护士CVC理论、实践知识掌握情况。参照《外科手术部位感染预防与控制技术指南》[8]《导管相关性血流感染的预防和控制指南》[9]等书籍，自制问卷，问卷由个案实操考核、理论考核、综合素质测评三方面构成，每项内容均为10个条目，每个条目采用Likert 5级评分法，分别代表非常不了解、不了解、一般了解、比较了解、非常了解，评分越高说明护士培训效果越好；问卷总体Cronbach′s α为0.938、效度平均数为0.86。②比较实施前后护士核心胜任力。核心胜任能力应用中国注册护士核心胜任力量表[10]评估，该量表由批判性思维/科研(10个条目)、临床护理(9个条目)、领导能力(10个条目)、人际关系(8个条目)、法律/伦理实践(8个条目)、专业发展(6个条目)、教育咨询(7个条目)等构成，采用Likert 5级评分法评定，0～4分即代表没有能力～很有能力，评分越高说明护士核心胜任能力越强。③比较两组护士CVC感染预防、控制措施实施情况，如最大无菌屏障、置管组合与维护组合措施、每日评估和尽早拔管、预防CLABSI护理措施。④比较实施前后患者CLABSI发生率、导管使用时间、住院时间。

2 结果

2.1 实施前后护士CVC相关知识掌握情况比较 见表1。

表1 实施前后护士CVC相关知识掌握情况 比较(分，

2.2 实施前后护士核心胜任力评分比较 实施前核心胜任能力评分为(198.47±18.69)分，实施后核心胜任能力评分为(216.14±10.22)分。实施前后核心胜任能力评分比较差异有统计学意义(t=7.087，P<0.01)。

2.3 实施前后护士CVC感染预防、控制措施实施情况比较 见表2。

表2 实施前后护士CVC感染预防、控制措施 实施情况比较[名(%)]

2.4 实施前后患者ICU住院情况比较 见表3。

表3 实施前后患者ICU住院情况比较

3 讨论

导管相关性感染占院内感染的11.00%～37.00%，可增加患者经济负担，是导致ICU病死率高的主要原因之一[10]。孙众等[11]研究认为，ICU护士导管相关血流预防知识不足是导致ICU患者CVC感染的重要因素，并建议医院有关部门加强对ICU护士的管理和培训。同时，2019年《导管相关感染防控最佳护理实践专家共识》[12]指出导管置入和维护的集束化措施对所有重症患者均有效，并在集束化措施中提出CLABSI的预防和控制应重视医护人员的教育培训和质量控制。因此，有效的教学培训联合高质量管理是护士发挥CVC优势和预防导管相关性并发症的关键。

“教、学、练、考”一体化模式是重视理论与实践结合的护理方法。CVC专科护理人员通过设立护理教学目标和以理论、操作知识为先导，不断加深培训学员对理论、实践步骤的理解，而后经模拟实践训练使培训人员得到有效检验和锻炼，完成理论与专业知识融合，使医院达到培养“实用性”人才的目的[13]。本研究发现，实施后，护士个案实操考核、理论考核、综合素质测评评分及核心胜任能力评分均高于实施前(P<0.01)，且实施后预防CLABSI护理措施实施率高于实施前(P<0.05)，说明“教、学、练、考”一体化模式在ICU CVC护理管理中的效果肯定。因为“教”偏重于多媒体理论授课，“学、练”侧重于示范操作和知识转化，“考”侧重于管理质控，如CVC专科护理小组在教学环节高效传播理论知识，使护士有效理解和吸收；学习环节要求护士撰写CVC相关主题文章，帮助护士培养主动学习或解决问题能力；练习环节则通过训练视频直观看到每名护士的操作细节问题，使其针对性改进，熟悉预防或控制CLABSI的专业护理技能。值得一提的是，考试问卷是专科护理小组查阅多方文献，结合本科实际情况制订，其考试问卷由理论、实践、综合素质3项内容构成，便于专科护理小组或医院管理人员明确护士培训情况，做好针对性调整[14]。此外，本方法实施-监控-反馈-改进的循环训练方法有助于把控CVC相关护理质量[15]。

本研究还发现，实施后患者CLABSI发生率低于实施前(P<0.01)，导管使用时间、住院时间均短于实施前(P<0.01)，说明“教、学、练、考”一体化模式能有效降低ICU CVC置管患者的导管感染率，缩短导管使用时间和住院时间。分析原因可能是：①本方法借鉴国内外医院防控CVC感染经验，回顾分析院内CLABSI发生的相关因素，并结合本科实际，制订各标准统一的CVC防控操作规程，以指导临床实践工作；②开展“教、学、练、考”一体化模式的护理培训，加深ICU护理人员防控CVC导管感染相关认知，并在循环训练中形成正确、规范的条件反射，从而降低CLABSI风险。

综上所述，“教、学、练、考”一体化模式的护理管理方法有助于ICU护士把控护理质量，降低患者CLABSI发生率，缩短住院时间。