张晓丽，赵 雪，董晓艳，刘 敏，贾玉臻，常玲玲

(1.潍坊市益都中心医院 山东青州262500；2.潍坊市妇幼保健院)

营养不良和代谢紊乱是影响维持性血液透析(MHD)患者预后的重要因素，导致患者矿物质、骨代谢异常，与患者的住院风险及主要死因密切相关[1]。有研究表明，MHD患者营养知识缺乏，对食物营养成分知晓率低，57.3%的营养不良患者希望得到临床医护人员的指导，37.8%希望寻求营养师帮助，35.2%遵循饮食指导存在困难[2]。而传统的营养管理大部分医护人员实施困难，患者依从性低。因此，迅速、准确评估MHD患者营养状态，给予有效的营养干预尤为重要。2019年1月1日～10月31日，我们对43例MHD患者采用量化营养干预，旨在探讨科学的营养管理对患者营养状况、矿物质及骨代谢的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取血液净化室同期收治的MHD伴中度营养不良患者86例为研究对象，均采用营养不良-炎症评分(MIS)进行营养状态评价(评分9～18分)。纳入标准：①符合美国NKF-K/DOQI指南慢性肾衰竭诊断标准者；②使用动静脉内瘘，每周血液透析2～3次，规律透析超过1年者；③合并中度营养不良者；④患者意识清楚，可与医务人员进行有效沟通，同意参与本研究，并获得本院医学伦理委员会批准。排除标准：①合并严重水肿、急性感染者；②合并急性心肌梗死、脑梗死、恶性肿瘤及活动免疫性疾病者。脱落标准：①研究期间死亡者；②中途自愿退出者；③不能按要求随访者。根据随机数字表法将患者分为实验组和对照组各43例。实验组男23例、女20例，年龄60～74(66.87±7.26)岁；透析龄(3.1±1.9)年；原发疾病：糖尿病肾病17例，慢性肾小球肾炎16例，高血压肾病6例，狼疮性肾炎3例，乙型肝炎相关性肾小球肾炎1例。对照组男25例、女18例，年龄60～73(66.78±6.41)岁；透析龄(3.3±1.6)年；原发疾病：慢性肾小球肾炎17例，糖尿病肾病15例，高血压肾病8例，多囊肾2例，骨髓瘤肾病1例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规营养干预。入组后采取每月集体健康教育与个性化指导相结合，责任护士告知患者根据体重控制食物中蛋白质、钾、磷和水等的摄入，并发放健康教育手册，组织病友交流会，定期通过微信公众号推送饮食指导信息，每个月随访1～2次。

1.2.2 实验组 在常规干预基础上进行量化营养干预，具体内容如下。

1.2.2.1 科学营养诊疗 ①快速资料采集：应用中西医结合营养软件(NCCW)将各项数据客观量化。录入患者病史、体格检查、实验室检查等资料，了解日常膳食，为患者进行主观全面评定(SGA)、微型营养评定(MNA)与综合评定，通过NCCW系统分析，观察膳食营养素搭配是否均衡。②合理营养设定：根据患者病情、身高、体重、皮褶厚度等指标，由责任护士设定营养摄入量，主管医生审核调整。合理分配三大营养素提供量，确保热量达到30～35 kcal/(kg·d)，其中蛋白质1.0～1.2 g/(kg·d)(占总热量的10%～15%)，脂肪0.8～1.0 g/(kg·d)(占20%～30%)，其余由碳水化合物提供(55%～65%)。限制钠盐与水的摄入，食盐2～3 g/d，水摄入量根据尿量、透析频率、透析时间、血压及有无水肿等调整。③设计个性化食谱：结合患者个人习惯，由临床营养师设定食谱。选择一天所需的每种食物，输入食品重量，NCCW系统自动计算热量、蛋白质、脂肪、碳水化合物的含量，将谷物类、动物蛋白类、蔬菜、水果、副食等合理搭配。录入完毕全天营养素含量直观展现，通过提供量与系统推荐量比较，把三大营养物质及钾、磷、钙、钠、各种维生素等调整在合适范围，其中热量和蛋白质含量控制在推荐量±5%，脂肪含量±10%，三餐热量按早30%、午40%、晚30%分配，优质蛋白量>50%，钾摄入量2～3 g/d，钙1000～1500 mg/d，磷<1000 mg/d。之后设计其余6 d的食谱，均为成品分餐个性化食谱，既保证正常热量与营养的供给，又做到营养均衡。

1.2.2.2 科学教育 责任护士根据食谱给予针对性指导，结合肾脏病专用食物模具，使患者对食物的重量、体积、营养素含量形成视觉体验。配备电子秤及实物样本，便于患者及家属对常用食物称重，准确估计重量，更便于记忆。指导食物交换份的使用，将90 kcal热量、7 g蛋白质分别作为一个交换份，引导患者根据喜好进行等值交换。并建立饮食记录本，教会患者每周选择2 d，记录全天的饮食种类与摄入量。

1.2.2.3 追踪随访和监测 由临床营养师每周对患者进行营养评价，了解病情、饮食及营养状况，对出现病情、体重等变化较快者，重新设定食谱。检查饮食记录本，分析三餐热量分配与营养素比例是否合理，对不合理饮食及时督促改正，并适时肯定鼓励，增强患者自信。

1.3 观察指标 ①生物电阻抗分析(BIA)人体成分测量：两组在入组时及干预6个月后进行，血液透析结束后20 min内，空腹、排空大小便、去除体表金属物、厚重衣物并脱袜，使用InbodyS10人体成分分析仪，严格遵循使用手册进行指标检测。包括体质量(即透析后干体质量)、体质量指数(BMI)、细胞外水分/体水分(ECW/TBW)、去脂体重(FFM)、骨骼肌指数(SMI)、营养不良-炎症评分(MIS)。上臂中部围度(MAC)用皮卷尺测量上臂中点周径，肱三头肌皮褶厚度(TSF)测量右上臂肩峰后面与尺骨鹰嘴连线中点处皮褶厚度，均测量3次，取中间值。中臂肌围(MAMC)= MAC-(3.14×TSF)。②血清学指标：两组在入组时及干预结束后，抽取空腹静脉血测血红蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、血钙(Ca)、血磷(P)、全段甲状旁腺激素(iPTH)及成纤维生长因子23(FGF-23)。各生化指标采用罗氏Cobas 8000 全自动生化分析仪进行检测，血iPTH及hs-CRP采用罗氏Cobas 6000全自动发光仪进行化学发光法检测，FGF-23采用双抗体夹心ABC-ELISA 法检测。

2 结果

2.1 两组干预前后MIS、BMI、ECW/TBW比较 见表1。

表1 两组干预前后MIS、BMI、ECW/TBW比较

2.2 两组干预前后FFM、SMI、体质量、MAMC比较 见表2。

表2 两组干预前后FFM、SMI、体质量、MAMC比较

2.3 两组干预前后血清学指标比较 见表3。

表3 两组干预前后血清学指标比较

3 讨论

MHD患者普遍存在蛋白质、能量、骨代谢异常，69.1%存在不同程度的营养不良[3]。长期尿毒症毒素蓄积、氧化应激、血管通路刺激等导致患者持续性的微炎症状态[4]。一方面炎症因子促进肌肉蛋白质代谢，加重肌肉消耗，抑制肌肉蛋白合成，从而使血清白蛋白降低；另一方面营养不良使机体防御能力降低，易诱发感染，感染又加重了营养不良，两者互为因果。加上长期透析引起营养素大量丢失，机体分解代谢加强，患者身体负担不断增加，自我管理水平不理想[5]。而营养不良也是MHD患者的独立危险因素，与其总病死率及心血管病病死率相关[6]。

有研究表明，合理的营养指导可延缓慢性肾脏病(CKD)进展，有效改善患者营养，能控制MHD患者微炎症状态，提高其生存质量[7]。实施不同的个性化护理如协同、分阶段延续护理模式，鼓励患者主动参与，能有效提升自我管理能力[8]。营养不良患者在日常饮食基础上，口服营养补充制剂可延缓疾病进展[9]。近年来量化管理在慢性病领域已有涉及，有研究提出，以量化评估为基础的保护性动机干预，能有效提高老年骨质疏松患者自护能力和认知水平，改善生活质量。姜素英等[10]提出，个体化和量化营养干预能有效控制血糖，改善糖尿病患者营养状况。姜武佳[11]将生活方式及量化营养干预引入到妊娠期糖尿病患者中，有效降低了血糖水平及妊娠期高血压、胎儿窘迫的发生率。有研究通过科学量化的饮食与运动干预，改善了高血压患者的血压水平，自我管理能力增强。为了使营养管理更加简便可行，本研究将患者的营养评价、各项客观指标科学引入管理中，将每天食物入量具体量化，并通过反复强化与纠正，使患者形成良好的行为习惯，依从性得到提高。

根据肾脏病患者生存质量(KDO-QI)与KDI-GO指南要求，MHD患者血钙浓度应控制在2.10～2.37 mmol/L，血磷浓度1.13～1.78 mmol/L，钙磷乘积﹤4.52 mmol/L，iPTH 150～300 pg/ml[12]。而患者常存在钙磷代谢紊乱，血磷升高可加快CKD患者的疾病进展，提高病死率，并加重心血管钙化风险[13]。iPTH由甲状旁腺合成和分泌，其生理作用是升钙降磷，可改善患者代谢紊乱及临床症状，因而是机体快速调节钙磷代谢的重要激素。有研究发现，MHD患者血清甲状旁腺激素(PTH)水平高表达，与机体营养状况有一定相关性。王茜等[14]也提出，MHD患者PTH水平升高，营养状况随之下降。此外，FGF-23是近年来发现的一种参与维生素D和磷调节的重要细胞因子，由成熟骨细胞和成骨细胞分泌，最主要靶器官是肾脏。FGF-23 的基本生理功能为抑制1，25-(OH)2D3的合成，抑制肾小管对磷的重吸收，减少肠道对磷的吸收，进而降低血磷。FGF-23亦可促使靶器官对活性维生素D抵抗，引发继发性甲状旁腺功能亢进，iPTH大量分泌。有研究表明，MHD患者PTH是FGF-23的独立危险因素，血磷升高也可刺激FGF-23升高，说明FGF-23与血磷、PTH分泌关系密切。而FGF-23升高的个体病死率是未升高个体的6倍，证实其是一个病死率预测因子。因此对MHD患者来说，检测iPTH及FGF-23对改善患者矿物质代谢紊乱及预后具有重要意义。

本研究除了血清学指标的检测，还通过人体成分分析仪的应用，对存在营养不良的MHD患者进行BIA指标检测，以准确判断患者营养状况，为营养治疗提供依据。其中SMI是四肢骨骼肌量与身高平方之比，可评估患者肌肉量；FFM可判断肌肉力量大小；ECW/TBW可评估患者容量状态。为更科学地实施量化干预，本研究引入NCCW，通过合理营养设定、量身打造个性化食谱、科学测算营养素成分，并结合使用食物模具、食物交换份、饮食记录本等科学宣教，进行了6个月的追踪随访。本研究结果显示，干预后，实验组MIS、ECW/TBW、hs-CRP、P、FGF-23均低于对照组(P<0.01)，BMI、FFM、SMI、Hb、ALB、Ca均高于对照组(P<0.05，P<0.01)。表明量化营养干预对MHD中度营养不良患者具有较好的效果，且随着营养状况改善，机体免疫力增强，一定程度上控制了炎症因子的产生，阻断其作用，改善患者微炎症状态，并对纠正矿物质及骨代谢紊乱起到一定的调控作用。因性别个体差异较大，本研究分别对男性、女性患者FFM、SMI、体质量、MAMC进行了比较，结果显示干预后两组FFM、SMI比较差异有统计学意义(P<0.05)，而体质量、MAMC比较差异无统计学意义(P>0.05)。表明量化营养干预对不同性别患者相应人体成分指标具有一致效果，一定程度上改善了营养状况。干预后，实验组iPTH低于干预前(P<0.05)，但与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，可能与本研究病例数量少、干预时间短有关，下一步将扩大病例样本，延长研究干预时间，争取获得进一步的研究结果。

综上所述，对MHD患者进行量化营养干预，在一定程度上可延缓肾脏病进展，维持各种矿物质及骨代谢、酸碱平衡等，改善患者的营养不良和预后，控制微炎症状态，减少并发症的发生，节约了医疗费用，使其生活质量得到改善。因此，临床医护人员应正确评估MHD患者的营养状况，制订个性化量化营养方案，并帮助患者有效实施，以提高其饮食依从性，改善营养状态。