沈 莉，方可喜，张 静

(华中科技大学同济医学院附属同济医院 湖北武汉430000)

血液透析是治疗肾病患者重要手段之一，其通过清除机体内小分子水溶性毒物，改善酸碱平衡，纠正电解质紊乱，保持机体内环境处于正常状态，同时维持机体组织、器官正常运行[1]。血液透析是一项长期治疗的过程，虽然可取得一定的治疗性效果，但透析过程中受多种因素的影响，极易出现并发症，其中低血压是血液透析常见并发症，且发生率较高的并发症，这不仅影响血液透析顺利进行，还易引发其他并发症，造成死亡。因此，重视血液透析患者，避免低血压的发生是临床护理首要解决的问题[2]。持续质量改进模式(FOCUS-PDCA)由美国医院制作的护理质量改进模式，其通过分析护理各环节问题，进行持续地质量改进，从而实现护理完善性和有效性。2019年1月1日～12月1日，我们对62例血液透析患者实施FOCUS-PDCA护理方案，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期收治的124例血液透析患者作为研究对象。纳入标准：①经临床确诊为肾功能不全，且处于肾病终末期，需要进行血液透析治疗者；②血液透析治疗>3个月者；③治疗规律，每周2～3次，每次4 h者；④病情稳定，评估其生存期限在1年以上者；⑤血液透析途径为动静脉瘘者；⑥患者和家属对本研究均知情同意，并签订知情同意书；⑦本研究在医院医学伦理委员会的同意和批准下实施。排除标准：①透析前合并严重的高血压或低血压者；②合并出血性疾病者；③透析时间不规律或透析时间<3个月者；④合并心肌梗死、心力衰竭等心血管疾病者；⑤合并恶性肿瘤者；⑥病情较重，出现意识障碍者。将患者随机分为研究组和对照组各62例。对照组男34例、女28例，年龄35～46(40.37±1.24)岁；病程1～5(3.01±1.24)年；疾病类型：高血压肾病25例，慢性肾小球肾病19例，糖尿病肾病18例。研究组男19例、女43例，年龄37～49(42.61±1.32)岁；病程2～6(4.12±1.02)年；疾病类型：高血压肾病16例，慢性肾小球肾病22例，糖尿病肾病24例。两组性别、年龄、病程及疾病类型等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理。强化与患者和家属进行沟通，嘱患者严格控制日常饮水，并定期测量干体重进行记录。在血液透析中，应密切观察患者生命体征及机体状态变化，询问患者是否出现恶心、呕吐、眼花、胸闷、出冷汗等低血压症状，若出现异常应及时减慢血液透析速度，在缓解症状的同时，及时补充生理盐水，对病情严重者停止透析治疗。

1.2.2 研究组 实施FOCUS-PDCA护理方案，具体内容如下。

1.2.2.1 F(发现问题) 在血液透析中低血压具有较高的发生率。有研究显示，以往护理敏感指标的评估中血液透析出现低血压的发生率为20%。

1.2.2.2 O(组织) 建立干预实施小组，选取科室护士长、主管护士及质控护士，通过培训和考核具有专业能力、综合素质及责任性的护士。护士长合理安排护士工作，其中6例患者由1名护士负责，责任护士应熟悉并掌握组内患者情况，根据护理流程实施相应的护理措施[3]。

1.2.2.3 C(澄清) 回顾以往血液透析护理措施，评估以往护理血液透析患者出现的各项问题，评估项目包括患者自身、护理人员因素、机器因素及护理质量等。

1.2.2.4 U(理解) 分析血液透析过程中低血压发生的原因，主要内容包括：血液透析期间体重增长在5%以上，超滤过快、过多；测量干体重的数值不正确，进行血液透析未调整；未制订针对性的血液透析处方，处方常规化；实施透析前停用降压药物，服用降压药物量无针对性。

1.2.2.5 S(改进方案) 强化患者健康教育并制作图文手册，供患者了解和掌握，使患者能够遵医嘱进行饮水、饮食、服药及测量干体重。每次血液透析前对患者整体状态进行评估，及时调整降压药物剂量，实施个性化的血液透析。小组成员共同制作低血压预防的规范操作流程，密切监测并评估患者病情状态，定时监测血压[4]。

1.2.2.6 P(计划) 在血液透析治疗中，定时监测患者血压水平，包括透析前和透析1、2、3、4 h的血压状况，并评估血液透析中低血压的发生风险。制订血液透析低血压的预防应急预案、规范操作流程，强化血液透析前后护理，提高护理人员对工作的责任心，并能够严格遵守血液透析的护理工作制度。整理以往数据和资料，评估血液透析治疗中血压水平变化规律，并评估应用FOCUS-PDCA护理方案取得的干预效果，评估实施干预后低血压发生情况，评估实施护理方案的有效性[5]。

1.2.2.7 D(实施) ①饮食、饮食控制：重点指导患者控制每日饮水量，并摄入高蛋白、低钾低钠饮食，尤其重视周六和周日，血液透析治疗间歇期患者易增加饮食量和饮水量，超滤过多造成低血压。因此，应指导患者在血液透析间歇期严格控制水量、钠盐的摄入，并尽量摄入低盐饮食，控制体重在3%～5%，尽量控制<3%[6]。②体重测量：每日测量体重时应穿同一套衣服，在固定时间内进行测量，并随着季节变化增减衣物，告知医生调整血液透析治疗方案。③低血压强化干预：明确每例患者病情状态，对低血压发生率较高者，嘱其提前服用降压药，并定期监测和记录血压水平变化，并与医生沟通调整降压药用量。每次透析治疗中易出现低血压时间段，应密切监测病情变化，对患者血压水平进行监测，透析前每3 h监测1次，透析过程中每15～30 min监测1次，评估患者透析治疗前、治疗中血压水平，判断是否会出现低血压，尽早发现、干预和治疗。

1.2.2.8 C(检查) 每个月由护士长检查护理方案实施情况，统计低血压发生率、透析完成率、其他并发症发生率及家属的满意度，了解方案实施的具体情况，并针对不良问题和缺陷进行改进。每次实施健康教育后并进行反馈，评估患者对预防低血压的了解和掌握情况[7]。

1.2.2.9 A(处理) 评估实施FOCUS-PDCA护理方案前后，患者出现低血压及其他并发症的情况。每周总结护理中存在的问题，对实施干预中出现的问题和困难进行分析和总结，并制订针对不良问题的护理计划，并进行下一个PDCA护理循环中，进一步完善护理计划[8]。

1.3 观察指标 观察两组干预前后血压水平变化、负性情绪、治疗过程中各项指标改变及并发症发生率。①低血压：应用血压计进行评估，具体标准：收缩压<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒张压<60 mm Hg；在原标准血压基础上，血压水平下降30%以上，表示在血液透析治疗中出现低血压[9]。②负性情绪：应用汉密顿焦虑量表(HAMA)、汉密顿抑郁量表(HAMD)评估两组干预前后负性情绪，HAMA共有17个条目，采用4级评分法，无焦虑<7分、轻度焦虑7～14分、中度焦虑15～21分、重度焦虑>21分。HAMD共有17个条目，采用4级评分法，无抑郁<7分、轻微抑郁7～16分、中度抑郁17～24分、重度抑郁>24分[10]。

2 结果

2.1 两组干预前后血压水平变化、HAMA、HAMD评分比较 见表1。

表1 两组干预前后血压水平变化、HAMA、HAMD 评分比较

2.2 两组治疗中各项指标情况比较 见表2。

表2 两组治疗中各项指标情况比较

2.3 两组并发症发生情况比较 见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

低血压是血液透析患者治疗中常见的并发症之一，不仅会导致患者在治疗中出现不适，对透析治疗造成影响，且部分患者提前结束透析治疗，降低透析效果。若患者在长期治疗中伴随反复的低血压，会显著增加动静脉瘘和心血管疾病的发生率，降低生活质量[11]。因此，减少患者血液透析并发症发生，对提升血液透析质量，提高生存质量具有重要意义。有研究显示，血液透析中低血压的发生会增加患者病死率[12]。以往常规的护理方式虽然能够满足基础的护理要求，但缺乏针对性、规范性和有效性，因此，本研究在血液透析患者预防低血压中应用FOCUS-PDCA护理方案，效果满意。

FOCUS-PDCA护理方案是近年来广泛应用在临床的持续质量改进护理方案，其通过发现问题(F)、组织(O)、澄清(C)、理解(U)、改进方案(S)、计划(P)、实施(D)、检查(C)及处理(A)步骤，针对血液透析患者的实际情况，制订针对性血液透析处方，并通过持续的质量改进，减少患者在血液透气治疗期间低血压的发生[13]。本研究结果显示，干预后，两组收缩压、舒张压水平改善情况、HAMA、HAMD评分均优于干预前(P<0.05)，且研究组均优于对照组(P<0.01)；研究组治疗中各项指标改变及并发症发生率均优于对照组(P<0.05，P<0.01)。分析原因：通过FOCUS-PDCA护理方案的制订和应用，分析血液透析治疗出现的问题，建立干预小组，对低血压及其他并发症出现的问题进行分析，通过制订计划帮助患者定时测量血压、监测体重，指导患者正确饮水、饮食习惯，使其能够严格控制食物和水的摄入，并通过利用降压药物、调整干体重及个性化的透析处方等，减少治疗中低血压症状的发生，保证治疗顺利地进行，避免出现提前下机，缓解患者心理压力，改善焦虑和抑郁等负性情绪[14]。此外，通过实施FOCUS-PDCA护理方案利用检查和处理，评估干预实施过程中的不足，制订改进方案的同时，使护理质量得到持续改进，减少患者血液透析治疗并发症发生，提高患者满意度，与余潇婷等[15]研究结果一致。

综上所述，在血液透析患者预防低血压中应用FOCUS-PDCA护理方案，对控制低血压的发生具有重要意义，避免患者因反复低血压引起的并发症，保证血液透析治疗顺利进行，提升血液透析质量的同时，提高患者生存质量。