拾丹丹，肖 蓓，刘晴晴，沃志敏，孟 杭

(徐州医科大学附属医院 江苏徐州221002)

脑卒中是我国老年人群常见的神经内科疾病之一[1]。由于脑卒中患者会存在部分功能障碍，因此，脑卒中患者在患病后容易合并不良情绪，尤其是脑卒中后抑郁较为常见，其发病率也较高，患者常常出现睡眠异常、焦虑、心情低落等表现[2]。卒中后抑郁会加剧患者的疼痛，部分患者甚至会拒绝治疗，延缓患者的神经恢复，也增加了致残率，提高了脑卒中二次发病的概率，甚至部分患者会出现厌世的行为，影响患者的生活质量[3]。因此，对脑卒中患者进行有效的干预，使其保持良好的心态就显得十分重要。叙事护理是指通过对患者故事的倾听、吸收等帮助其实现生活和疾病的故事意义重构[4]。本研究将叙事护理与康复路径互相结合，探讨对脑卒中患者心理状态、认知能力及生活质量的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2020年5月1日～2021年5月31日收治的80例脑卒中患者为研究对象。纳入标准：①纳入临床路径者；②患者自愿参与本次研究；③排除患者合并其他脑血管疾病；④可以正常交流者。排除标准：①严重肝、肾功能不全者；②中途退出研究者；③严重抑郁症者。根据随机数字表法将患者分为对照组和观察组各40例。对照组男21例、女19例，年龄60～79(68.9±2.4)岁；观察组男19例、女21例，年龄61～80(67.6±3.4)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法 对照组实施常规的康复护理和心理护理。观察组采用叙事护理联合早期康复路径。叙事护理主要内容：①由护士长组织，形成专业的叙事护理小组，对入选的小组成员进行叙事护理的相关培训，同时结合临床实际案例，为护理人员讲述如何进行叙事护理，提高每位护理人员的叙事能力，与所有小组成员互相探讨，形成相符合该病区的叙事护理方案。②明确叙事护理的计划，入院后由床位护士认真与患者、家属进行一对一的交流，在住院期间应每周与患者交流2～3次，每次约0.5 h。③具体叙事护理的实施。a.关注阶段：入院后及时评估患者，包括患者的文化背景、社会背景、家庭关系等，与患者建立良好的护患关系。与患者沟通时，可采用开放式提问的方法引导患者积极讲述内心的想法，并认真倾听。b.理解阶段：主要是在了解患者内心想法的基础上，采用鼓励的话语安慰、指导患者，鼓励患者积极表达内心情感，放下内心负担，主动讲述疾病的看法。c.回应阶段：采用多种叙事技巧，及时回应患者的表达，将问题用具体的语言表达患者目前的问题，引导患者将症状与自身的问题分开，帮助患者明确自身的困扰，以多种角度看待问题，同时循序渐进地引导患者一步一步讲述内心的想法，了解患者这些想法产生的原因及从目前的处境中帮助其找出积极正向的事件，对其进行正向的评价，鼓励患者挖掘自身的潜能。d.反思阶段：成员互相交流探讨，每周定期对病患进行讨论分析患者在叙事过程中还存在的问题，并积极进行改正和提升，以便下次更好地进行叙事护理。临床康复路径主要内容如下：①入院后第1天，主要向患者介绍周围环境，包括医院的制度、床位医生、床位护士、小组成员、开水间卫生间等生活场所的地点，同时对患者做好评估，对其症状认知功能、肢体功能、心理状态等进行有效的评估，对患者做好基础护理，包括饮食用药、心理干预、肢体摆放等。②第2 ～4天，主要是对患者进行系统的康复护理，包括对患者进行肢体功能的训练、行走的指导、肢体的被动按摩等，同时锻炼患者的神经功能，包括记忆力、计算能力、注意力协调能力等，每次锻炼0.5 h左右，早中晚各1次，每次可以选择其中的1～2个项目进行有针对性的训练，结合一些相关的器械训练患者的协调力、注意力与上肢康复或下肢康复。③第5～8天，主要对患者再一次开展评估与加强康复训练，评估的内容包括患者的康复动作掌握程度、呼吸训练、并发症出现情况等。呼吸训练主要是指导患者采用缩唇呼吸、腹式呼吸的呼吸方法进行呼吸功能的锻炼，而吞咽功能主要是对患者的面部肌肉、咀嚼肌等进行锻炼。④出院前，主要是加强对患者的出院前指导，向其强调居家时康复的重要性，同时为患者发放出院相关手册，确保患者在出院后也能按照手册进行自我康复锻炼；另外，要定期开展随访，明确患者居家康复效果。

1.3 观察指标 ①生活能力：采用Barthel指数[5]于入院时、出院后1个月、出院后2个月进行评估，该量表共10个项目，分数越高提示患者生活能力越强。②心理状态：采用汉密顿焦虑量表(HAMA)[6]、汉密顿抑郁量表(HAMD)[7]评估两组护理前后心理状态，分数越高提示患者负性情绪越严重。③认知功能和生活质量：采用脑卒中专用生活质量量表(SS-QQL)[8]评估两组护理前后生活质量，分数越高提示患者生活质量越好；采用简易智能精神状态检查量表(MMSE)评估两组干预前后认知功能恢复情况[9]，分数越高提示患者认知功能越好。

2 结果

2.1 两组不同时间生活能力评分 见表1。

表1 两组不同时间生活能力评分比较(分，

2.2 两组护理前后HAMA、HAMD评分比较 见表2。

表2 两组护理前后HAMA、HAMD评分比较(分，

2.3 两组护理前后MMES、SS-QOL评分比较 见表3。

表3 两组护理前后MMES、SS-QOL评分 比较(分，

3 讨论

脑卒中起病急，预后较差，患者易出现情感问题，脑卒中后抑郁是最常出现的情感问题，使患者出现心情低落、自我效能下降等一系列症状[10]。根据文献指出，卒中后抑郁会严重影响患者的功能恢复，对患者的工作生活也造成严重影响，病程长可能会增加患者自杀倾向[11]。目前针对脑卒中后抑郁包括药物治疗、心理治疗等多种方式，但药物治疗由于起效较慢，需要长期服药，而患者的依从性较差，效果不佳。而心理干预越来越受到人们的重视，可以改善患者的心理状态[12]。叙事护理是一种叙事心理治疗的技术，把叙事治疗的理念运用到对患者的护理工作中，在这种模式下，有叙事能力的护士通过对患者的故事进行吸收解释，为患者提供一种共情和富有生机的护理照顾，要提倡的是对患者的人文关怀。本研究选取相对安静、舒适的房间与患者进行交流沟通，全面了解其内心想法，同时评估患者导致不良情绪的原因和问题，关注患者对疾病的态度和处理方式，明确患者在出现不良情绪后的心理变化，探究不同因素对患者的影响。通过在沟通和研究的过程中发现积极的正向事件对患者进行正面评价，唤醒患者内心积极的力量，使其形成一个新的自我认同，从而改善患者的不良情绪。

叙事护理与早期临床康复路径有效结合，可以提升脑卒中患者的生活能力。叙事护理具有其自身的特性，可以通过改变患者的态度改变患者的行为，住院期间使患者认识到康复锻炼的重要性，使其形成正确的观念和态度，从而达到提升脑卒中患者生活能力的目的。叙事护理正确对患者进行引导和鼓励，充分挖掘其动机和潜能，使患者积极参与并主动进行康复训练，尤其是帮助患者改善其社交关系，使其有效回归社会和生活。有研究显示，生活能力的提升主要是依靠上肢的协调运动能力[13]。由于脑卒中患者上肢的运动功能可能会部分受损，患者的协调性受到影响，而通过早期临床康复路径为患者制订相应的康复锻炼、指导患者正确的方法，制订相应的路径后可按照路径为其选择合适的锻炼动作，有效改善患者的上肢功能，提高其生活能力。

叙事护理结合早期康复路径可有效提升患者的认知水平和生活能力。传统的护理模式中患者处于被动地位，尤其是对首次发病的患者来说，由于对疾病不了解，无法有效配合康复训练，会出现遵医性较低、针对性较差等表现，而通过研究发现患者对路径的参与度积极性与患者预后有着十分紧密的关系。本研究结果显示，护理后，观察组MMSE、SS-QOL评分均高于对照组(P<0.05)。分析原因：首先根据患者的个人情况为患者制订相应的路径表，同时干预前与患者进行沟通，不仅可以评估患者的症状，还进一步拉近医患之间的关系，缓解患者入院的陌生感和紧张感，在医护人员和家属的共同努力下，使患者从被动状态转变为主动状态，积极参与到康复过程中，很大程度上提升了患者对参与康复的积极性，对其认知功能和生活质量就起到了很好的提升作用。

总之，脑卒中已成为我国社会关注的健康问题，由于脑卒中患病后容易发生抑郁，通过将叙事护理与早期康复路径联合起来，有助于提升患者认知功能、缓解患者的负性情绪，进一步提升患者的生活能力和生活质量。