陈复起

河南西平县中医院神经外科 西平 463900

随着我国交通运输、建筑行业的快速发展，重症颅脑损伤(severetraumatic braininjury, STBI)的发病率呈升高趋势；STBI病情凶险，以脑水肿、颅内压升高等为主要表现，一旦并发脑疝可损伤中枢神经系统功能，具有致残、致死率高的特点，严重危及患者的生命安全[1-2]。故需及时实施开颅减压手术治疗，以挽救患者的生命[3]。本研究通过对行开颅减压手术治疗的120例STBI患者的临床资料进行分析，以探讨标准大骨瓣开颅减压手术治疗STBI患者的效果及安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2018-04—2021-08我院行开颅减压手术治疗的120例STBI患者的临床资料。纳入标准：(1)病史、临床表现、头颅CT检查结果均符合《中国成人重型颅脑损伤大骨瓣开颅手术标准技术专家共识》中[4]关于重型颅脑损伤的诊断标准和手术指征。(2)入院时格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分≤8分，血肿量>60 mL，中线结构移位>5 mm。(3)临床资料完整。排除标准：(1)伴有凝血系统异常、免疫和内分泌功能障碍、严重心肺功能不全者。(2)合并多发伤、复合伤、感染性疾病等患者。(3)有神经系统功能异常史或脑部手术史者。按不同开颅减压手术方法分为标准大骨瓣组(61例)和常规骨瓣组(59例)。 2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法[5-6]术前均常规进行利尿、脱水等降低颅内压治疗。全麻，患者取仰卧位，头偏向健侧30°～45°，头下垫枕，常规消毒、铺巾。标准大骨瓣开颅减压术：在患侧耳屏前1cm的颧弓上缘做切口，从耳廓上方向后上方延伸到顶骨正中后向前至前额部发际下。向前外翻开头皮瓣，游离骨瓣，于顶骨正中线矢状窦处的颅骨上钻5～6个孔，游离骨瓣、带颞肌骨瓣，将骨瓣翻向颞侧，做约12 cm×16 cm减压窗(上界近矢状窦旁，下界平颧弓，前界至额极，后界达乳突前方)。咬除蝶骨嵴，充分显露蝶骨平台，取出骨瓣。颞前部“T”形切开硬脑膜，暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝及中颅窝，彻底清除血肿、止血。取颞肌筋膜或人工硬脑膜，减张缝合硬脑膜，放置引流管。接无菌引流装置持续引流，结束手术。常规骨瓣开颅术：根据颅脑CT结果确定梗死、血肿部位，酌情实施颞顶瓣、额颞瓣、额瓣(马蹄形切口)行开颅减压术，骨窗面积6 cm×8 cm左右。清除血肿、切除坏死脑组织、止血，并进行内、外减压。接无菌引流装置持续引流，结束手术。2组患者术后均予以抗感染、降颅内压等治疗。

1.3观察指标(1)统计术前，术后第1天、3天、7天的颅内压。(2)采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[7]评价术前、术后1个月患者的神经功能：包括感觉、意识、共济运动、面瘫、语言表达能力、远端肢体功能、构音障碍、等11条。重度为21～42分，中重度为16～20分，中度为5～15分，轻度为2～4分，近于正常为0～1。分值越高，表示神经功能缺损越重。(3)并发症：迟发性血肿、脑膨出、创伤性癫痫、颅内感染、切口疝。(4)按格拉斯哥预后量表(GOS)评分评价生存情况[8]：5分为良好、4分为轻度残疾、3分为重度残疾、2分为植物生存、1分为死亡。

2 结果

2.1颅内压术前2组患者的颅内压差异无统计学意义(P>0.05)；标准大骨瓣组术后第1天、3天、7天的颅内压均低于常规骨瓣组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者手术前后的颅内压比较

2.2神经功能术前2组患者的NIHSS评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后1个月2组患者的NIHSS评分均较术前显著改善，其中标准大骨瓣组患者的改善效果优于常规骨瓣组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者手术前后NIHSS评分比较分)

2.3并发症发生率标准大骨瓣组并发症发生率低于常规骨瓣组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者并发症发生率比较[n(%)]

2.4生存率标准大骨瓣组患者的生存率高于常规骨瓣组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者的生存情况比较[n(%)]

3 讨论

将GCS 作为判断病情的依据，脑损伤可分为三种类型：轻型颅脑损伤患者的GCS评分为13～15分，伤后昏迷<20 min；中型颅脑损伤患者的GCS评分为9～13分，伤后昏迷20 min～6 h；STBI患者的GCS评分是3～8分，伤后昏迷>6 h，或在伤后24 h内意识恶化并昏迷>6 h[9]。由于STBI患者受到的外力巨大，故其病情较重、进展迅速、致残及致死率较高，是神经外科临床常见的急危重症。及时实施手术清除颅内血肿和失活的脑组织、迅速降低颅内压，以恢复脑组织的血流灌注，对改善STBI患者的预后至关重要。治疗STBI的手术方法有多种，其中常规骨瓣开颅减压手术和标准大骨瓣开颅减压手术均可使颅内压迅速降低而成为临床最常用的两种术式。

本研究通过病例对照分析，比较了常规骨瓣开颅减压手术和标准大骨瓣开颅减压手术治疗STBI的效果。结果显示，标准大骨瓣组患者术后1～7 d的颅内压、术后1个月时的NIHSS评分、并发症发生率均低于常规骨瓣组，患者的生存率高于常规骨瓣组。以上差异均有统计学意义，与李彦君等[9]的研究结果一致。充分体现了标准大骨瓣开颅减压手术治疗STBI的有效性和可行性。分析其主要原因为：(1)常规骨瓣开颅减压手术虽可清除颅内血肿，但其减压的区域主要局限于额颞瓣、颞顶瓣、额瓣，易引发持续性脑损害，因颅内压短时间内反复增高，可出现脑膨出等一系列并发症而提升病死率的风险[10-11]。(2)标准大骨瓣开颅减压手术的减压骨窗大，不但能充分清晰暴露手术视野，利于术者操作和对脑组织的保护，降低并发症发生风险，并全面、彻底清除颅内血肿及失活的脑组织；而且可以迅速降低颅内压，改善脑水肿及脑供血，进而提高患者神经功能，更利于提高预后效果及患者的生存率[12-13]。但须注意：由于标准大骨瓣开颅减压手术的减压骨窗面积较大，应采取措施预防发生颅内感染。同时合理把握手术时机，术中硬膜减张缝合时注意留有足够的用于脑组织恢复的空间[14]。

综上所述，标准大骨瓣开颅减压手术可有效降低STBI患者的颅内压，减少并发症发生率，并可促进神经功能恢复和提高患者的生存率。