刘磊 祖华 孙新宏

中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院开封医疗区骨科 开封 475003

肱骨近端骨折是指肱骨外科颈以远1～2 cm至肱骨头关节面之间的骨折，包括肱骨头，大、小结节和肱骨干近端等结构，也是老年人常见的肩部骨折之一[1-2]。对于移位明显的患者，目前临床多采用切开复位锁定钢板内固定术治疗。劈三角肌与胸三角肌是该手术常用的两种入路方式[3]。本研究开展此项小样本前瞻性研究，以初步探讨经两种不同手术入路实施切开复位锁定钢板内固定术的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究已获院伦理委员会审批，纳入2019-01—2020-12于我院行切开复位锁定钢板内固定术的肱骨近端骨折患者。纳入标准：(1)均为单侧、新鲜、闭合性骨折，符合肱骨近端骨折相关诊断标准[4]。(2)符合相关手术指征[5]。(3)患者自愿签署知情同意书。随访资料齐全。排除标准：(1)合并呼吸、循环、血液等内科系统严重疾病者。(2)病理性骨折及合并其他部位骨折者。(3)未按本研究方案要求完成效果评价的患者。依据不同手术入路将患者分为胸三角肌入路组和劈三角肌入路组。

1.2方法气管插管全身麻醉或臂丛神经阻滞麻醉，患者取沙滩椅位，肩后方垫软枕，常规消毒、铺巾。胸三角肌入路组：取传统切口，向内侧牵开胸大肌与头静脉，将三角肌向外侧分离，充分暴露肱骨头和骨折近端。于大小结节的腱骨联合处以缝线缝扎作为牵引线。骨折复位满意后予以克氏针临时固定。经肱骨旋前动脉的外侧支和肱二头肌长头的背侧置入钢板，调整钢板高度合适后置入锁定螺钉。C型臂X线机透视确认骨折复位可靠后，固定锁定螺钉，除去临时固定的克氏针。冲洗创面、彻底止血后，留置引流管，逐层缝闭切口。劈三角肌入路组：术前做肩峰及腋神经走行的体表标志。采用肩关节前外侧纵形切口，切口起自肩峰前约1.5 cm，沿肱骨干向远端延伸至距肩峰下约5.0 cm。依次切开皮肤、皮下及深筋膜。经三角肌前中肌束的间隙逐层实施钝性分离，尽量减少软组织的剥离范围，充分显露骨折的肱骨近端。采用克氏针与复位钳临时固定复位，C型臂X线机透视确认复位可靠后，通过三角肌下肱骨骨膜上向肱骨远端做潜行隧道，将适当长度的肱骨近端锁定钢板经三角肌入口插入，近端止于大结节。远端皮肤做 2～3 cm左右的接应切口，使用克氏针沿锁钉导向器穿过肱骨头及远端的锁孔，应用锁定螺钉固定。检查并修复肩袖，彻底止血，冲洗创面，放置负压引流，逐层关闭切口[6-7]。术后2组患者均予以前臂吊带悬吊，适时拔除引流管。指导患者按“循序渐进”的原则行肩关节功能康复训练。术后随访3个月。

1.3观察指标及效果评价(1)手术指标：切口长度、术中出血量及手术时间。(2)手术及术后3个月随访期间的并发症：腋动脉损伤、切口感染、延迟愈合。(3)肩关节功能：术前和术后3个月时，采用中文版Constant-Murley肩关节评分量表[8]评估肩关节功能：包含疼痛程度(0～15分)、日常生活(0～20分)、肩关节活动度(0～40分)、肌力(25分)4个方面，总分100分。分值越高，表示患者的肩关节功能越好。

2 结果

2.1基线资料研究周期内共有符合纳排标准的患者80例，每组40例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2手术指标劈三角肌入路组的切口长度、手术时间均短于胸三角肌入路组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者的术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者的手术指标比较

2.3手术及术后随访期间的并发症发生率劈三角肌入路组患者的并发症总发生率低于胸三角肌入路组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者手术及术后随访期间的并发症发生率比较[n(%)]

2.4手术前后的肩关节功能术前 2组患者的Constant-Murley肩关节评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月时，2组患者的Constant-Murley肩关节评分均较术前显著改善，其中劈三角肌入路组患者的改善效果优于胸三角肌入路组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者手术前后的Constant-Murley评分比较分)

3 讨论

大部分肱骨近端骨折属于老年人低能量骨质疏松性骨折，多因平地摔伤所致；随着我国社会人口结构的老龄化，肱骨近端骨折成为创伤骨科中最常见的一种骨折；而且其发生率呈快速上升趋势[9]。因肱骨近端骨折类型极其复杂，若手术治疗方法不当，可损害肩袖功能、影响肱骨头的血供，而导致严重后果。因此，对于有手术适应证的患者，锁定钢板内固定因显著提升了老年骨质疏松性骨折的生物力学强度、最大程度增加把持力，已成为目前临床常用的手术方式[5]。劈三角肌入路与胸三角肌是切开复位锁定钢板内固定术的两种主要手术入路方式。

本研究结果显示，两种手术入路的术中出血量差异无统计学意义。但劈三角肌入路组患者的切口长度、手术时间均短于胸三角肌入路组，手术和术后随访期间的并发症发生率低于胸三角肌入路组，肩关节功能的恢复效果优于胸三角肌入路组。以上差异均有统计学意义。充分表明经劈三角肌入路实施切开复位锁定钢板内固定术更具有优势。其原因在于：(1)经胸三角肌入路是切开复位锁定钢板内固定术的经典手术入路，有利于清晰显露盂肱关节，无需分离主要神经和血管，术中出血量相对较少，且二次取出内固定物的难度较低。但因此入路切口的位置位于肩关节前方，术中大结节暴露困难，为获得骨折端的良好显露，需要内旋肱骨方可放置外侧钢板。因此术中需要广泛剥离骨膜，对骨折断端及肱骨头的血供造成较大影响。同时术中剥离时需从内向外进行，增加了感染、骨折延迟愈合及肱骨头坏死的发生风险，延长了手术时间；而且术后不利于早期进行肩关节功能锻炼，容易发生粘连、骨折移位等并发症。(2)劈三角肌入路是从三角肌纤维间隙进入，局部解剖结构简单，钝性分离近端三角肌就可暴露肱骨近端，既方便了骨折复位，又不损伤肌肉组织和关节囊，软组织剥离范围小。因此对骨折端和肱骨头的供血影响较小[10]。该手术切口位于三角肌前方，钢板和螺钉的放置和固定操作更简单和精确，有利于对骨折块进行复位和固定，一定程度上缩短了切口长度及手术时间，有助于患者早期开展康复训练、促进骨折愈合，以及关节功能恢复[11-12]。但需注意：(1)由于劈三角肌入路的切口位于肩峰下前外侧，下方即为腋神经前支，故应将切口尽量选在肩峰下 5 cm内，以减少腋神经损伤风险。(2)术后功能锻炼的幅度和时间要根据患者的依从性、骨质疏松程度、术中固定的牢固性、术后骨折愈合进度等情况全面评估和指导。通过制定更具有针对性的功能康复计划，同时遵循先轻后重、循序渐进，以及科学把握负重活动开展时间等原则，以利于降低术后并发症风险和提高肩关节功能恢复效果[13-14]。

本研究样本数量较少，观察时间较短，该结论仍需扩大样本数量、延长研究时间，进一步开展前瞻性随机对照研究予以证实。