杜海伟 李丽伟

郑州大学第一附属医院麻醉与围术期医学部 郑州 450052

苏醒期谵妄是一种急性发作且病程短暂的脑功能障碍，一旦发生，将延迟患者的精神意识功能恢复、增加住院时间及医疗费用。近年来，随着微创手术的进步，腹腔镜手术已广泛应用于妇科疾病的治疗。但由于术中需建立CO2人工气腹，部分患者苏醒期易发生谵妄等并发症，影响顺利恢复。甲苯磺酸瑞马唑仑是一种新型的超短效苯二氮类药，作用于γ氨基丁酸(GABA)受体，具有起效快、恢复迅速、对肝肾功能及血流动力学影响较轻等优势，且能够快速被氟马西尼逆转，已成为临床常用的一种镇静药物[1-2]。本研究拟评价日间妇科手术中采用甲苯磺酸瑞马唑仑用于麻醉诱导对患者术后苏醒质量及谵妄的影响，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究已经我院伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。选择在本院行择期全麻下日间妇科腹腔镜手术的患者118例。年龄 18～65岁，体质量40～80 kg，ASAI～Ⅱ级。无心脑疾病史、精神心理疾病、听觉或视觉异常、长期酗酒、肝肾疾病，以及近期使用抗血栓药物等患者。采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组59例。

1.2麻醉方法患者入室后监护ECG、NIBP、IBP、SPO2、HR、脑电双频指数中小波指数(WLi)等，建立静脉通道。给氧去氮3 min(6 L/min)。观察组静注甲苯磺酸瑞马唑仑(批号：H20190034，江苏恒瑞医药股份有限公司)0.3 mg/kg及丙泊酚(批号：J20160089，北京费森尤斯卡比医药有限公司)1.0～1.5 mg/kg，待WLi<60后，静脉注射顺式阿曲库铵0.2 mg/kg及舒芬太尼0.4～0.4 μg/kg行麻醉诱导。对照组在麻醉诱导中以等量生理盐水代替甲苯磺酸瑞马唑仑。2组均行气管插管实施容量模式通气，设定RR 14 次/min，VT 6～8 mL/kg，I∶E 1∶2。采用空氧混合给氧，氧浓度50%，行PetCO2监测。麻醉维持：静脉泵入丙泊酚4～6 mg kg-1·h-1，瑞芬太尼0.15～0.3 μg·kg-1·min-1(批号：H20030197，宜昌人福药业有限责任公司)，间断静注顺式阿曲库铵0.05～0.1 mg/kg维持术中肌松，WLi维持40～60。术毕清醒拔管送PACU继续监护。根据患者年龄、体质量等情况术后48 h行自控镇痛。

1.3观察指标及评定标准(1)麻醉时间、手术时间、术中出血量、输液量及尿量。(2)麻醉起效时间(推药～WLi<60的时间)、麻醉药物(丙泊酚、瑞芬太尼)使用量、苏醒时间(手术结束到睁眼时间)、拔管时间(手术结束至拔出气管导管时间)。(3)患者入PACU时(T0)、入PACU后10 min(T1)、出PACU时(T2)的疼痛VAS评分、苏醒质量Steward评分和镇静Ramsay评分。(4)术后苏醒期不良反应(低血压、高血压、恶心呕吐、舌后坠、呼吸抑制)及谵妄发生率。Steward评分为0～10分，>4分可离开PACU。分值越高，表示苏醒质量越高。疼痛VAS评分计0～10分，分值越高，表示疼痛越重[3]。镇静Ramsay评分为1～6分，<4较为合适，≥4为过度镇静[4]。通过意识模糊评估法(CAM)评估是否发生谵妄。出现精神状态变化或波动过程中的急性发作和注意力不集中2个体征，加上思维混乱或意识水平改变中的1个特征，则可认定患者发生谵妄[5]。

2 结果

2.1基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2手术情况2组患者的麻醉时间、手术时间、术中出血量、输液量、尿量、苏醒及拔管时间均无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 麻醉时间、手术时间、术中出血量、输液量、尿量、苏醒及拔管时间比较

2.3麻醉起效时间和麻醉药物使用量观察组麻醉起效时间短于对照组，麻醉药物使用量少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者麻醉起效时间和麻醉药使用量比较

2.4VAS评分、Steward评分及Ramsay评分T0、T1、T2时2组患者的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。但观察组患者的Steward评分高于对照组，Ramsay评分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者各时点的VAS、Steward及Ramsay评分比较分)

2.5术后不良反应和谵妄发生率2组患者术后的各种不良反应发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组患者的谵妄发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者术后不良反应及谵妄发生率比较[n(%)]

3 讨论

本研究结果显示，麻醉诱导时予以0.3 mg/kg甲苯磺酸瑞马唑仑，有利于提高妇科日间手术患者的术后苏醒质量，降低谵妄发生率，且不增加不良反应。为甲苯磺酸瑞马唑仑的使用时机、有效性、安全性提供了临床证据。其原因在于：甲苯磺酸瑞马唑仑作用于 GABAA受体，能增强含有γ亚基的 GABAA受体活性。由于细胞外氯离子浓度高于细胞内，氯离子顺浓度梯度差进入细胞内，细胞内膜电位增大而产生超极化，兴奋性下降，从而抑制神经元电活动，产生镇静作用[2]。相关研究发现，甲苯磺酸瑞马唑仑可用于全身麻醉的诱导和维持，与低剂量甲苯磺酸瑞马唑仑组比较，高剂量甲苯磺酸瑞马唑仑可缩短患者意识消失时间和麻醉起效时间，且复合丙泊酚及舒芬太尼用于无痛胃镜检查能减少其他麻醉药物的使用量[6]。本研究中，2组患者T0～T2时间点的VAS评分和术后不良反应发生率无统计学差异，但观察组患者T0～T2时间点的镇静评分和谵妄发生率更低，苏醒质量评分更高。说明甲苯磺酸瑞马唑仑有利于提高患者术后镇静及苏醒质量，其机制主要为甲苯磺酸瑞马唑仑半衰期短，患者苏醒迅速，从而术后镇静及苏醒质量较高，且安全性好。相关研究发现甲苯磺酸瑞马唑仑应用于腹腔镜胆囊切除术安全性较好，能减少患者术后认知功能障碍发生率[7-8]。亦有文献证实甲苯磺酸瑞马唑仑对健康老龄大鼠认知功能的影响较小，与上调海马ApoE表达，导致Tau蛋白磷酸化的程度不同有关[9]，但其机制有待进一步研究探讨。

综上所述，0.3 mg/kg甲苯磺酸瑞马唑仑用于麻醉诱导，有利于提高日间妇科手术患者的术后苏醒质量，不但未增加不良反应，而且可降低谵妄发生率。